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闻讯赶到火奴鲁鲁的孙眉挽留未果。待弟弟走后，孙眉又深悔自己对幼弟督责过严，为求补偿，他先后寄了巨款给父亲孙达成，留作孙中山继续求学的学费。
1885年8月，19岁的孙中山回到香港中央书院复学。
两个月前，中法两国在天津签订了《中法会定安南条约》（即中法新约），标志着持续两年的中法战争结束，越南从此完全沦为法国的殖民地。此前，清朝70岁老将冯子材镇守广西边境、赢得镇南关大捷；而法军溃败，并导致内阁倒台，但清朝仍然主动议和，这让孙中山痛心不已，开始坚定了他倾覆清廷、创建民国的决心。如果说早期的孙中山只有朦胧的反清意识，中法之战则让他的革命目标更加清晰而明确。
孙中山曾想学习军事或法律，作为从事改造中国所凭借的一种职业，但愿望未能实现。他最后决定学医。经由在檀香山结识的牧师喜嘉理介绍，1886年秋，20岁的孙中山进入广州博济医院的附设医科学校，即南华医学堂学医。这所医院创办于1835年，是亚洲最早的西医院，1855年开始招生习医。
“先生年少聪明过人，记忆力极强，无事不言不笑，有事则议论滔滔。九流三教，皆可共语；竹床瓦枕，安然就寝；珍馐藜藿，甘之如饴。”这是那时候的孙中山留给同学的印象，看得出，在很多方面，他已显出卓然超群的特质。
孙中山的宿舍里放了一套自己买的《二十四史》全集，有同学嘲笑他，这套书只是供摆设而已，孙中山起初也并未申辩什么。直到有一天，同学何允文随意拿出一本书问其某一内容，孙中山对答如流，连试数册，均如此，同学们大为叹服。
当时，学校的妇科只许外国男学生临床实习，而中国男学生被拒绝在外。孙中山径直找到校长嘉约翰建言：“学生毕业后行医救人，遇有产科病症也要诊治。为了使学生获得医学技术，将来能对病者负责，应当改变这种不合理的规定。”
这项建议很快被校方采纳。原来学校是男女合班上课，但男女生分开坐，中间挂着幔帐相隔，也是在孙中山的建议下，学校撤除了这道幔帐。
“反清四大寇”
这段时间，孙中山结认了两个志同道合的朋友，其中一位叫郑士良。郑士良少有大志，习武术，曾在德国教会办的礼贤学校就读，也信奉基督教，毕业后进入博济医院学习，他是接受孙中山救国思想宣传的第一个人。孙中山对他评价颇高，称其“为人豪侠尚义，广交游，所结纳皆江湖之士，同学中无有类之者”。
尤列是孙中山在这个时期结交的另一个革命知己。尤列是广东顺德人，幼年受业于同乡名儒陆南朗。陆南朗是一个民族意识很强的人，每次谈及宋、明亡国痛史时，总是热泪盈眶，悲伤不已。尤列游历过许多地方，对清政府的昏庸腐败痛恨不已，反清意志更加坚定。尤列到博济医院访友时结识孙中山，两人一见如故，尤列日后成为孙中山领导革命的重要帮助者之一。
1887年9月，孙中山转入香港西医书院（The College of Medicine for Chinese； Hong Kong）。香港西医书院是曾留学英国的何启博士为纪念亡妻而创办，学院移植英国医科大学五年学制，第二任教务长康德黎博士很器重孙中山，后来孙中山在伦敦蒙难时，也正是得到这位康德黎博士的全力救助，这是后话之一；西医书院有四个名誉赞助人，其中一位是李鸿章，李鸿章当年还曾在信中称赞这个学校：“将使知识由黑暗转为光明。”这也是孙中山后来上书李鸿章的原因，此为后话之二。
1888年3月24日，孙达成病逝，孙眉已于数月前父亲病重时，回老家侍奉。至此，兄弟两人言归于好。孙眉对弟弟依然爱护备至，凡其所需学费，都毫不犹豫地供给，使孙中山全神贯注于学业而无后顾之忧。
孙中山先后接受中西教育达20年之久，尤其他在青少年时代所受的西式教育，对他的一生都产生极为深远的影响，而孙中山无论在檀香山、香港及广州漫长而艰辛的求学历程中，一切费用开支，几乎都是长兄孙眉负担。从这一点讲，孙眉，这位站在孙中山身后的人，功莫大焉。后来的事实证明，多年来，长兄孙眉一直是孙中山最坚定的支持力量。孙眉先后共拿出了70万美元支援革命，最终几乎倾家荡产，而辛亥革命后不到两年，他就去世了。
在香港学医期间，因政治环境比广州宽松，孙中山与陈少白、尤列、杨鹤龄等大谈反清言论，被人称为“四大寇”。但当时他们所从事的还只是“谈论”革命，而并没有实际地从事革命。
西医书院五年半的读书生活是孙中山生活较为稳定的时期。当时是达尔文去世五年后，进化论在欧洲产生了广泛的影响。这些崭新的思想无疑也使远在另一个世界的孙中山深受影响，他经常读《进化论》或《法国革命史》至深夜。1892年7月23日，孙中山在香港西医书院毕业。西医书院成绩簿显示，从创办到1913年并入香港大学停止招生为止，在统考的12门科目中，获得10门以上荣誉成绩的只有两位，孙中山即是其中之一，而综合成绩最优异的只有孙中山一人。
少年时期在夏威夷的经历，让孙中山萌发了一个最朴素的想法：让自己民族的同胞也过着和平、安乐的生活，而在香港的5年读书生涯，则使他对一些问题有了进一步的思想。但客观而言，那个时期的孙中山，对于目前中国的忧虑以及未来中国的前途，都只是朦胧甚至肤浅的想法。他仅仅主张推翻清政府，但诸如用什么方式推翻，以及要建立什么样的汉族政权等，尚未形成清晰的想法，而只是具有反满思想，期望恢复汉族政权。
“可知我之革命思想，完全得之香港也。”孙中山这样概括，这也是他在大学毕业之后，决定抛弃其“医人”生涯而从事“医国”事业的根本原因。
行医澳穗
孙中山在香港西医学院毕业后，教务长康德黎原本推荐自己喜欢的这位得意门生，到李鸿章1881年在天津开办的西医学院任教，但因两广总督府办事手续烦琐而作罢。孙中山当时对未来职业的一个想法是开药房，但康德黎听说后，特地把孙中山找去，很诚恳地劝说：
你不应该做这种事情，不能用你的名字去开药房，因为你是我们学校第一届毕业、又是最优秀的学生。在英国，医生的地位很高，按照英国的习惯，药房如同做买卖，是有失体面的。
受到恩师劝阻，孙中山只好改变初衷。1892年9月，应澳门镜湖中医院约请，孙中山去那里挂牌行医。镜湖医院是华侨办的中医医院，孙中山建议他们兼用西医，引进先进技术，实行中西医结合，这个意见被院方采纳，这也是我国创建中西医结合的开始。
从世俗的角度看，此时的孙中山过着充裕而自得其乐的小家庭生活。妻子卢慕贞，这时也带着1岁多的孙科从香山迁来澳门一起生活。为了开展医药事业，孙中山两次向镜湖中医院借了3168两白银，12月18日，孙中山在澳门大街仁慈堂附近开设中西药局，自己单独行医。
孙中山医术精明，尤其擅长外科和治疗肺病，服务态度认真，待人亲切。那时慕名前来求诊的病人非常多，遇上大的手术，康德黎老师还亲自从香港来澳门指导。有一次，孙中山为一位病人切除了一个鸡蛋大的结石，这在当时已是难度很大的手术了。
但孙中山在澳门的行医遇到了阻力。1893年春，在托葡籍友人向澳门当局申领行医牌照而被拒绝后，孙中山被迫移居广州，开设了东西药局。孙中山的名声在广州又很快传开，来求医的人很多，甚至还有人称他为“活菩萨”。
“很奇怪，不满两三个月，声名鹊起，几乎没有一个人不耳闻其名，极端钦佩的。”陈少白回忆那时的孙中山，而孙中山本人在日后也提及“我此前卖药行医每年所得亦不止万余元”。但孙中山并不仅仅志在做一个“好医生”。在澳门的中西医局，就是一个时常有人来聚谈时政的场所。到了广东之后，借着医生职务，“出入衙署，一无阻碍”，他也结交了各种各样的人，为日后从事革命运动打下广泛的基础。
随着革命的舆论宣传有了相当的进展，孙中山认为革命组织实施革命的行动的时机已经成熟，他向革命挚友陆皓东、尤列、陈少白等人提出成立革命机关，并定名为“兴汉会”，它的纲领是“驱除鞑虏，恢复中华”，这时距广州起义已不到两年。
上书李鸿章遇挫
1894年初的某一天，在香港的陈少白突然接到药房的信，说：“孙先生失踪了，药房中开销很难，收入不敷，只剩十几块钱了。”接到信后，陈少白赶忙来到广州，去替孙中山维持店务。
16天后，孙中山才露面。原来，孙中山在农历春节前就回到翠亨村老家闭门拒客，埋头十多天，写出了《上李鸿章书》。
孙中山上书李鸿章，并不是一时冲动之举，而是经过长期酝酿的结果。孙中山为什么会产生给李鸿章上书的想法？仔细分析起来，有多重原因。
1888年，康有为以一介书生，第一次上书光绪皇帝，请求改良政治以挽救世变，上书虽然受到保守官僚的阻挠而未能送到光绪皇帝手中，但是上书皇帝却吸引着很多关心国家命运的官员和士子，康有为名噪京师，这一形势，对孙中山上书李鸿章有一定的心理推动。
在清末腐朽官场中，任直隶总督、北洋大臣的李鸿章，正是清末最为位高权重者。身为洋务派首领的李鸿章相对来说比较开明，他打着了解西方、办理洋务、致力于中国富强的招牌，也使不少人将希望寄托在他身上。孙中山的老师康德黎甚至将李鸿章形容为“中国的俾斯麦”。孙中山自然认为他是推行改革方案的最合适人选。
前文已经提过，李鸿章是孙中山曾就读的香港西医书院的赞助人。当年孙中山毕业时，香港总督罗便臣曾托人找到李鸿章，期望能将孙中山安排在天津西医学院工作，而李鸿章当时也答复罗总督：可来京候缺，每人暂给月俸50元，并且也表示要授予孙中山和另一位优秀毕业生“钦命五品军牌”，这使孙中山在心理产生了对李鸿章一定的亲近感。李鸿章是革新派的代表，又是西医书院的名誉赞助人，与这所学校的毕业生之间，于是有了一重名义上的庇护与被庇护关系。
孙中山从少年时代起就存在反满复汉思想，他常把清王朝看成是异族人的朝廷，因而主张恢复汉族人的朝廷。在这种思想指导下，他希望能在汉族高官中寻找改革推动者，而李鸿章就成了再合适不过的人选。
著名历史学家金冲及认为，当时的孙中山还处于一种矛盾心态：一方面竭力鼓吹革命，也开始准备着手从事革命工作；但另一方面，思想上还有一些摇摆，还想尝试一下，通过清朝政府实行自上而下的改