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疼，脘痞腹胀，舌质淡胖有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者，自有区别。只要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。
医师甲：气虚发热的机理是什么？
老师：气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：…是认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说，〃有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热〃。（《脾胃论，饮食劳倦所伤始为热中论》）
人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。医师乙：气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢？
老师：这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积而为热。即《内经》之〃阳盛则热〃。此患者之高热不退，人们往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其误认为实热证。既然为实热，那么〃热者寒之〃为正治之法，则社区医师丛书清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之〃诸寒之而热者取之阴〃，王冰的〃寒之不寒，是无水也〃。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为〃壮水之主，以制阳光〃的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者一阴…阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究，是可以避免上述错误的。
医师丙：治疗气虚发热的原则是什么？
老师：前面我们讨论过，气虚发热的机理是脾气虚弱，升降失常，气机郁滞，所以治疗此证当以补其不足，利其升降，畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升，因而〃唯当以甘温之剂补其中而升其阳〃。（《脾胃论》）〃甘温除热〃法正是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草，健脾益气，为主药。柴胡升举清阳，陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润，既能养血而缓诸药之刚燥，且其性行散而不呆腻，又有助于和调血脉，解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气，升清降浊，疏郁行滞，正合气虚发热之病机，是以疗效较为理想。
医师乙：本方加肉桂、生麦芽的道理何在？
老师：气虚发热证，一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品，难免寒凉太过，中阳受伤，脾胃虚寒，故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热，又非阴虚，故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛窜，又有宣郁畅滞之功，对本证无害而有益。
本方加生麦芽，因其性长于升发而助脾胃，一可为参术芪诸补药之辅佐，运化其药力，不致作胀满；二是生麦芽禀春升之气，大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气，疏郁而退热。
医师甲：在前面谈气虚发热的机理时，老师既讲到气虚，又说到气机郁滞。我的印象是，气虚和气郁似乎是矛盾的，怎么又成了因果关系呢？
老师：所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原
因，阻碍气机之通畅而致郁，〃六郁为病〃多属此类。所谓虚，是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有？若一旦水势减弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不犯虚虚之过。
痹证辨治举要
湖北宜昌医专中医临床教研室王武兴
痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，致使经脉闭阻，气血运行不畅，而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
1．病理演变本证若在急性期失治、误治或治不彻底，则形成慢性发病过程，病势迁延常发生以下几种病理变化：
①病邪滞留，气血运行不畅，闭阻日甚，津液凝涩不通，聚而为痰，导致顽痰死血胶结，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关节肿大、屈伸不利，甚至瘫痿畸形，形成〃顽痹〃。
②病久耗伤正气，出现气血亏损，经脉失养或肝精血亏损，虚热内生，形成〃虚痹〃。
③痹证不愈、复感外邪，病邪由经络而病及脏腑，形成〃脏腑痹〃，其中尤以心痹为常见。
2．辨证要点
①探求病因，详询患者感受外邪情况（风、寒、湿、热及居处、工作环境等）。
②辨疼痛及局部症状，问清患者疼痛的性质、部位、加重或诱发的因素、对冷热的反应，如：关节肿大灼热疼痛，汗出或无汗，或白痞，是热痹之特征，有时还可见皮肤红斑，或兼咽喉乳蛾肿痛。若局部发凉，遇寒或入水加重（对阴雨天敏感）为风寒湿痹，病久则可变为虚痹、顽痹。
③辨关节活动，关节肌肉除肿大及按之稍硬外，常见屈伸不能，功能障碍，久病可见肌肉萎缩，急性期关节内还可有积水、积脓，多见于膝关节，可见关节肿大，疼痛较甚。
3．治疗原则
由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致，且其病理改变可由实转虚，由轻转重，故治疗时应充分考虑，现拟定12字原则：〃祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚〃。总体方案应抓住以下三点：
祛除病邪风、寒、湿、热等。｛痰湿化痰除湿通络祛除病理因素｛瘀血行瘀活血通络扶正补虚养血，益气（补气固卫），益肝肾。急性期往往热盛津伤，祛邪之中，不忘甘凉益阴；慢性期真阴亏损，精血俱耗，宜补益精血。
4．关于常用几个痹证方的用法
①防风汤方出金·刘完素（宣明论方》，本方主治风寒湿痹中之〃行痹〃，以肌肉关节疼痛，游走不定为特征。本方以防风为君，配麻黄祛风散寒解表，佐当归、秦艽养血通络，现代药理研究，秦艽、防风有较好的抗风湿作用，笔者经验，方中常加防己、独活，以增强祛风胜湿之效，方中赤苓以生薏仁汤之，《本经》载，米仁能治筋急，拘挛不可屈伸，赤苓虽可渗湿，但无通络之功，当归宜酒炒，以加强活血之力。本方服法是：共为粗末，每次15～30g，加生姜3大片，大枣3枚，水酒各半煎服，服后患者身可微热、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌风寒，病
可迅速缓解。
②乌头汤《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之〃痛痹〃，对阴寒凝滞，经脉拘挛之关节肌肉疼痛，疗效很好。应用本方关键在于择药与煎法，方以生川乌5枚为君，切片，加入500ml蜂蜜之中，以蜜煎乌头，煎至200m1时，去掉乌头，然后用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水1000ml，煎至300ml时，去药渣，以药汁加入乌头蜜中再煎，煎至300ml时服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生乌头配麻黄，能破阴散寒，温经定痛，且以黄芪之补，白芍之平，甘草之缓，蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性，能使邪去而不伤正。
临症常见用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生乌头，不依仲景先师炮制煎服之法，这是临床应该注意的。
③桂枝芍药知母汤为治疗热痹之首选方，出自（金匮要略）。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表，又有芍药、甘草、知母等除热于中，术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留，最易伤阴，当选用既能清热又能养阴的药物，当首推知母。现代药理研究：甘草、生地同用，有促进肾上腺皮质激素分泌的作用，有利抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重，双踝、膝关节红肿者，可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品，以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚，甚至关节腔积液积脓者，可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g，研为细末，每次服50g，六一散泡水冲服，1日2次，更辅以局部针灸（犊鼻、阴陵）效验极佳，一般1周左右可使红肿消退，积液逐渐吸收。
5．顽痹用药
中药毒剧药应用：顽痹是临床较为常见的一个证型，多为久病迁延，血滞痰阻所致，症见关节肌肉疼痛，持续不减，甚则关节畸形，活动不利，乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收效，根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会，对本证一般须在辨证施治基础方中