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O： 物理检查、实验检查、量
表测查
结果发现社区问题和资源A： 确定健康问题
找出问题原因找出原因
社区卫生计划P： 个人计划、治疗
教育及随访计划
注： S： 主观资料； O： 客观资料； A： 健康问题评价； P ： 健康问题处理计划。详见第六
章第二节。
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四、社区诊断的步骤
社区诊断的主要步骤为：
1。 确定社区诊断的目标 目标可以是诊断社区的卫生需要
或需求； 也可以是较特异的目标； 如高血压的预防、治疗。
2。 界定目标社区或社区内某个人群 目标社区可由地理区
域或特异人群来界定。
3。 收集目标社区的资料 根据社区诊断的目标； 收集所需要
的资料。包括： ① 既往医疗卫生保健相关的统计资料； 如社区人
口的数量、死亡率、出生率、患病率、疾病谱及死因谱等资料； ② 社
区调查； 如社区人口普查、社区糖尿病患病调查、社区青少年吸烟
情况调查等。社区调查所获资料针对性强、准确性好。
4。 确定所要解决的社区卫生问题的优先顺序。
5。 考虑干预的可行性 确定了社区问题的优先顺序后； 即要
制定解决该问题的计划； 此时应考虑以下几个问题： 问题的可干预
程度、成功的可能性、干预所需、问题可预防的可能性以及社会和
社区居民的支持度等。
五、社区诊断中常用的方法
进行社区诊断可采用各种医学科研的方法及流行病学的方
法。从总体上将社区诊断常用的基本方法； 分为定性研究方法和
定量研究方法两大类。在此仅重点介绍几种定性研究方法。
（ 一） 观察法
经常使用的观察法是参与观察和行为观察。
1。 参与观察 是指研究者参与到研究对象的生活中； 即生活
在研究对象的社区文化氛围之中； 观察、收集和记录研究对象在社
区中日常生活的信息。参与观察是由多种方法组合而成的； 包括
深入访谈、行为观察、网络分析和非正式访谈等。
研究者从社会系统的角度揭示所要进行的研究专题的影响因
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素； 观察记录这些因素与其他因素的相互关系及意义。参与观察
主要是用一段文字或一个故事来记录所研究的内容。这些内容主
要包括： 研究现场发生了什么？ 人们在说什么、做什么？ 他们的行
为怎样？ 他们怎么交流、交流什么？ 他们使用什么样的身体语言？
所观察的活动什么时候发生、持续多长时间？ 这些活动与其他的
活动有什么样的联系等等。研究者在每一个观察地点追踪观察记
录； 在整个研究中； 这些记录将成为一份连续的记录； 对研究来说
非常有意义。
2。 行为观察 是指根据事先的行为分类标准； 通过观察、记
录和行为分析来收集行为资料。行为观察主要是为了区别行为和
活动； 研究行为的本质特点。与其他的定量和定性研究方法相比；
行为观察能得到更深入的信息和对行为有较深入的理解。在现场
实施时； 研究者多使用调查指南和量表将观察到的行为进行分类；
并对特定的环境和条件进行观察和记录。
在观察法中； 研究者通过参与观察和行为观察可以发现研究
对象说的与实际做的之间的差别； 最大限度地减少和控制定性研
究中的报告偏倚。与专题小组讨论和个人深入访谈相比； 观察法
所获得的资料较为准确。
（ 二） 专题小组讨论
专题小组讨论是指为了了解有关人们行为的信念、态度以及
经历等信息； 将一组人聚集在一起； 就某一特定的问题进行深入的
讨论。它多在一个项目开始以前或实施以后； 用于收集基线调查
资料或者评价项目的进程和结果。
典型的专题小组讨论应由5 ～7 个人参加； 参加者的年龄、文
化、专业、婚姻状况应相似或基本相同； 男女在同一组较为理想。
由受过训练的主持人主持讨论； 有时可以设有一位助手参加； 帮助
记录讨论的内容以及负责录音。会场安排环形座位； 以便交流。
理想的讨论时间是1 ～2 h。
专题小组讨论主要用于探索对项目有用但研究者并不了解的
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经验、情感和信念等方面的问题。
（ 三） 个人深入访谈
个人深入访谈是指一个访谈者与一个被访者（ 有时也被称为
重要知情人） 面对面地进行交谈。
研究者可以用一份事先拟好的访谈提纲或写有开放性问题的
问卷进行访谈。访谈的问题最多不超过5 到6 个； 20 min 左右能
够完成。在访谈中可以记录； 也可以用录音机录音； 但得事先征得
被访者的同意。访谈结束后； 将访谈的内容整理出来。在访谈过
程中； 可能会出现一些与访谈者事先设想不一样的情况； 也可能出
现由于受访谈者观察能力限制或者由于访谈者与被访者知识、文
化方面的差异所造成的理解误差等。这就要求访谈者具有较好的
获取信息的能力、记忆力、判断力以及应变力。一次成功的个人深
入访谈所获取的资料对于研究者来说； 是非常重要和有意义的。
个人深入访谈的应用范围并不是很广泛； 但在一些特殊的情
况下； 使用个人访谈非常适合。如在调查的主题较复杂或很敏感；
或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“ 伙伴压力”等情况
下； 使用个人访谈能更为全面地了解所需的内容； 在某些情况下它
是惟一可用的研究方法。
（ 四） 选题小组讨论
此方法是一种程序化的小组讨论； 其目的是为了寻找问题； 并
把所发现的问题按其重要程度排出顺序来。
参加者6 ～10 人组成一个小组； 主持人给出要讨论的问题； 参
加者互不交谈； 每人在一张纸上按要求列出他认为重要的几项； 每
人上交所写的内容； 由一人统一写在黑板上； 每人向大家解释自己
写的每一项内容； 再发给每人一张纸； 让小组成员从所有项目中选
出自己认为最重要的几条； 排出先后顺序； 并将每项按1 ～10 给
分； 最重要的给10 分； 其次9 分； ？？最不重要的1 分； 每人上交
自己的结果； 主持人将结果统计并按分数排序； 代表小组共同的意
见。
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选题小组讨论的优点是： 每人都有平等表达意见的机会； 每人
都要积极参与； 提出自己的看法； 受他人影响较小； 每个讨论都有
一个肯定的结果。它的缺点主要为： 结果可能会受参加者文化水
平的限制。
第四节 全科医生学习COPC 理论与
实践COPC 的意义
以社区为导向的基层医疗； 把预防医学的观念、流行病学的方
法与为个人及其家庭提供连续性、综合性和协调性服务的日常活
动进行了有机地结合； 使医生的服务从个人扩大到家庭服务乃至
社区服务。通过实施COPC； 主动服务于社区中的所有个人和家
庭； 从而维护社区的健康。
COPC 的实施是全科医生提供完整社区健康照顾的重要手
段。通过COPC 的实施； 传统的基层医生从主要扮演治疗者的角
色； 而转向面对整个社区； 不仅是医疗者； 还是领导者、教育者、协
调者、管理者等多种角色； 所负的责任由个体的患者扩展到社区的
整个人群。因此； 全科医生通晓COPC 理论和在其医疗实践中实
施COPC 具有极其重要的意义； 主要体现在：
1。 社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景； 只有在社区
的背景上观察健康问题； 才能完整、系统地理解个人及其家庭的健
康和疾患、理解患者的患病体验。
2。 医生在诊所或医院中所接触到的疾患或患者； 仅是社区中
所有健康问题或患者中的一小部分； 大部分患者通过各种形式的
自我保健获得痊愈。通过提供从社区为导向的基层医疗服务； 才
能全面了解社区健康问题的性质、特点和社区居民的就医行为。
3。 在一个社区中； 不是每一位患病的人都能够及时地就医；
来就医的人病情不一定十分严重； 而未就医者的问题不一定就不
严重； 在未就医者之中常隐藏着更多的危险或难以解决的问题。
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以社区为导向的基层医疗要求全科医生同时关注就医者和未就医
者； 包括健康人； 因此全科医生学习COPC 理论； 可以使他们在日
常的诊疗服务中； 由对门诊个体患者的服务； 主动想到社区人群的
健康状况和健康问题； 同时也指导全科医生； 以社区整体的健康问
题为个体服务的大背景； 在这个社区大背景下； 更有针对性地做好
个体的预防和保健工作。
4。 通过提供以社区为导向的基层医疗； 使全科医生掌握社区
的卫生资源； 从而合理利用有限的卫生资源； 最大限度地满足社区
居民追求健康生活的要求。
5。 只有具备以社区为导向的健康服务的临床思维； 全科医生
才能及时发现和有效控制各种疾病在社区中的流行。全科医生通
过接触个体病例； 及时地预测或掌握有关疾病在社区中的流行趋
势和规律； 同时； 可迅速动员社区资源； 制定社区整体预防服务计
划； 通过采取有效的预防和控制措施； 及时阻止有关疾病在社区中
的流行。
（ 路孝琴）
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第五章
全科医疗中的预防医学
第一节 预防医学的概念与预防
观念的演变
一、预防医学的概念
预防医学（ preventive medicine ） 是以环境… 人群… 健康为模
式； 针对人群中疾病发生、发展的规律； 运用基础医学、临床医学、
环境医学等有关学科的理论； 应用流行病学、统计学、毒理学等方
法； 研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律； 并通过
有效的措施实施预防； 以达到预防疾病或伤害、保护和促进身心健
康的目的之学科。
传统的预防医学概念是根据疾病发展的自然史或演变过程；
将疾病的预防分为三种不同的层次； 又称三级预防； 具体概括为：
1。 一级预防（ primary prevention） 是针对疾病“易感期”而采
取的预防措施； 即无病防病； 又称病因预防。通常采用的措施包括
免疫接种、改善不良行为和生活方式、生长发育评估、健康教育、婚
育咨询、高危人群保护、职业病预防以及卫生立法、改善环境卫生
等。
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2。 二级预防（ secondary prevention） 是在“ 症候前期”和“ 临
床早期”实施的预防措施； 即有病早发现、早诊断、早治疗的“ 三
早”预防工作。通常采用病例发现、筛检、年度体检或周期性健康
检查、自我检查等措施达到“ 三早”预防的目的。
3。 三级预防（ tertiary prevention ） 是在疾病的“ 临床期”及
“ 临床后期”采取的措施； 即对已出现疾病的患者； 予以康复乃至
终末期照顾； 最大限度地改善患者的生活质量； 既病防残。常用的
措施包括积极有效的临床治疗、康复措施和各种训练等。如脑卒
中后的抢救与肢体运动功能训练等。
有学者根据疾病发生、发展的自然过程； 将预防医学分为六个
层次： ① 健康促进（ health promotion ） ； 即非特异性预防； 主要是针
对危险因素通过健康教育改变人们的不良行为和不健康的生活方
式； 最终达到理想的健康状态； ② 特异性防护（ specific protection）
； 针对特异性病因； 采取相应的预防措施； 达到防止疾病的发
生、维护个人及群体健康的目的； ③ 早期诊断、及时治疗（ early diagnosis；
prompt treatment ） ； ④ 限制残疾（ disability lim