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Ⅲ ～Ⅳ级
阴道镜检查、宫
颈内膜刮宫、宫
颈针刺、活组织
检查、诊断性宫
颈切除、内膜取
样、环形电外科
切除
局部切除、冷冻
疗法、环形电外
科切除、子宫切
除术、根除性淋
巴切除术、CO2
激光疗法； 家庭
护理、合理营养
巴氏试验、阴道
镜检查
表5 … 13 腺癌的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
乳房检查异常、
钼靶扫描
胸片、B 超、CT、
活检冷冻切片、
细针穿刺细胞学
检查、综合放大
或点压钼靶检
查、肝功能检查
乳房部分切除、
腋窝淋巴结切
除、化疗、放疗、
激素治疗； 家庭
护理、合理营养
乳房检查、骨盆
检查、肝功能检
查、钼靶摄片
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表5 … 14 肺结核的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
结核菌素皮肤
试验再度强阳
性
结核菌培养、药
敏实验、胸片、
痰细胞检查
药物治疗如异
烟肼、利福平
等； 直接观察疗
效
定期检查、临床
监督
五、个案发现
个案发现（ case finding） 是对就诊患者实施一些检查、
测验或问卷形式的调查； 发现患者就诊原因以外的健康问题
或疾病； 达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。个案
发现是全科医生在日常门诊中经常从事的第二级预防工作；
与筛检相比； 具有经济、有效、针对性强、患者满意度高等
优点。如为因各种原因就诊的患者测量血压； 以检测患者是
否患有高血压等。
六、健康风险因素评价
健康危险因素评估（ health risk appraisal； HRA） 方法于
1 970 年由Robbins 和Hall 提出。具体的评价方法有许多种；
全科医疗与其他医疗中不同的是； 采用以患者为中心的健康危
险因素评估方法。此方法根据患者的生活方式、个人及家族
史、社会关系、生活习惯、职业、宗教信仰、健康信念模式、就医
行为、体检结果等； 确定患者的主要健康危险因素； 并预测未
来可能出现的健康问题或现存健康问题的发展历程。其主旨
是用客观数据来警示患者； 激励其改变不健康的生活方式和行
为； 从而促进居民健康。在这方面； 我国目前尚无被公认为科
学而有效的工具。
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第五节 健康促进
一、健康促进的概念
健康促进（ health promotion） 一词早在20 世纪已经见于文献；
近十年来受到广泛重视； 其内容也在不断扩大； 包括了能够促使行
为、环境改变的组织、法律、政策、社会支持的一切活动的全部过
程。由于健康促进在全球的迅速发展； 出现了许多不同的对其概
念的注解和解释。目前被广泛采用的健康促进概念； 是1995 年世
界卫生组织西太区办事处发表的《健康新地平线》中提出的； 即
“ 健康促进是促使个人与其家庭、社区和国家一起采取措施； 鼓励
健康的行为； 增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”
二、健康促进的目标和任务
1986 年世界卫生组织在加拿大渥太华召开了第一届健康促
进大会； 发表了《渥太华宣言》； 提出健康促进的目标和任务； 包
括：
1。 制定健康促进的公共政策 健康促进的含义已经超出了
卫生保健的范畴； 它把卫生健康问题提到各个部门、各级政府和组
织的决策者的议事日程上。健康促进明确要求卫生部门实行健康
促进政策； 其目的就是要促使人们做出更有利于健康的选择。
2。 创造支持性的环境 健康促进必须创建安全的、满意的和
愉快的生活环境； 系统地评估快速变化的环境对健康的影响； 以保
证社会和自然环境有利于健康的发展。
3。 加强社区的活动 健康促进的重点是社区； 充分发挥社区
的力量； 挖掘社区资源； 以积极有效地参与卫生保健计划的制定与
执行； 帮助社区人群认识自己的健康问题； 并提出解决问题的方
法。
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4。 发展个人的技能 提供健康信息、健康教育； 帮助人们提
高做出健康选择的技能； 以支持个人和社会的发展。这样； 可使人
们能更好地控制自己的健康和环境； 不断地从生活中学习健康知
识； 有准备地对付人生各个阶段可能出现的问题； 并很好地对付慢
性非传染性疾病和意外伤害。学校、家庭、工作单位和社区都要帮
助人们做到这一点。
5。 重新调整卫生服务的方向 健康促进中保健服务的责任
由个人、社区、团体、卫生专业人员、医疗保健部门、工商机构和政
府共同分担。他们必须共同努力； 建立一个有助于健康的卫生保
健系统。医疗部门的作用必须超越仅能提供治疗服务的职责； 须
更多地提供健康促进服务。
三、健康促进的原则
1。 健康促进涉及整个人群的健康； 包括人们日常生活的各个
方面。
2。 针对影响健康的病因及危险因素采取相应策略。
3。 综合使用多部门、多学科、多手段的方法促进群体健康； 包
括教育、立法、财政、组织开发、社会开发等。
4。 强调全社会共同参与（ 个人、家庭、社区、医护人员及企事
业单位） ； 工作重点在社区。
5。 政府对人民健康负有责任。
四、全科医生与健康促进
健康促进工作是全科医生义不容辞的责任。全科医生要开展
全方位、综合性的服务就必须开展健康促进。在全科医疗服务中；
不管全科医生所面对的是病人还是健康人； 都可以进行这项工作。
在实际工作中； 全科医生应了解健康促进对象的个人健康状
况、健康的影响因素； 包括职业、学历、婚姻、家庭、收入、居住情况、
宗教信仰及民族风俗等； 通过建立个人健康档案； 进而可了解对象
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的长期动态变化。全科医生还可以告诉健康促进对象如何进行健
康促进的工作； 如何克服心理、生理上的困难； 如何解决各种各样
的社会、人际、家庭的矛盾等。
全科医生在健康促进工作中具有特殊的地位； 他不仅可针对
老年人、孕产妇、青少年、残疾人等不同人群； 也可以面向不同社区
的居民； 如农村中不同经济水平社区的居民、城市中不同居住环境
的居民等； 制定相应的健康促进计划； 确定有针对性的健康促进内
容。
（ 梁万年）
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第六章
全科医疗健康档案
第一节 建立全科医疗
健康档案的意义
居民健康档案（ health records） 是记录居民健康状况的系统化
文件； 包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录
及个人和家庭一般情况记录等。建立一个好的健康档案是良好患
者照顾的基础； 也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具； 这
已经为广大医务界人士所认同。
全科医生在其服务中为患者建立健康档案； 其意义主要体现
在：
1。 掌握患者个体及其家庭的健康问题及与健康问题相关的
背景资料。
2。 全科医疗健康档案记录的形式和内容与以往病历有所不
同； 在内容上； 更好地体现了以个人为中心、家庭为单位、社区为基
础的基本原则； 在记录形式上； 体现了以问题为导向收集资料并进
行诊疗的记录方式。通过使用健康档案； 促使全科医生将全科医
学的基本理论与实践相结合。
3。 完整而系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个
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重要资源。
4。 重要的医疗法律文书。
5。 通过长期管理和照顾患者； 医生有机会发现患者现存的健
康危险因素和病患； 有利于及时为患者及其家庭提供具体规范的
预防保健服务。
6。 规范化的健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术
水平的工具之一。
7。 掌握和利用社区与家庭资源。
第二节 全科医疗健康档案的
内容与记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容
全科医学的专业特点使得其健康档案的内容和记录方式与
其他专科的医疗档案不同。完整的全科医疗健康档案一般包括
三个部分； 即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。这
三项内容能基本反映全科医生在社区的工作内容和管理患者的
模式。
在健康档案的三个部分中； 个人健康档案在全科医疗中应用
十分频繁； 使用价值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况； 建
立和使用的形式不一； 但以家庭为单位的照顾这一家庭医学专业
特色； 要求全科医生必须记录患者家庭的资料。社区健康档案在
国外全科医疗服务中没有规定统一的要求； 而在住院医师培训中
会涉及社区的内容； 用以考核医师对其所在社区的居民健康状况
与社区资源状况的了解程度； 考查全科医生在患者照顾中的群体
观点。
本节将详细讨论以问题为导向的病历记录方式。
101
二、POMR 记录方式
POMR（ problem…oriented medical record ） 的中文含义是以问
题为导向的病历记录。此方式是在1968 年由Weed 首先提出
的； 后在美国引起同行的关注和推崇。由于用该记录方式所收
集的资料有简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流
等优点； 目前世界各地的基层医疗和大医院的病历记录广泛使
用此种方式。在全科医疗中； 它不仅用于个人健康档案； 也用于
家庭健康档案。
以问题为导向的记录始于患者对其健康问题的陈述。患者的
健康问题可以是症状、社会/ 社交状态、异常的体检发现或行为态
度等各种不同的内容。如“ 婚姻冲突”等和“ 呼吸困难”一样可以
问题的形式记录下来。
POMR 的一般内容包括： 患者的基础资料、问题目录、问题
描述、病程流程表等项内容。其中问题目录和SOAP 形式的问
题描述是体现以问题为导向记录模式的最主要的内容。以下就
问题目录的记录方式和内容； 以及SOAP 形式的问题描述作进
一步探讨。
（ 一） 问题目录（ the problem list）
所谓“ 问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不
适或患者感受到会干扰其生活质量的事情。
设立问题目录的目的； 是为了便于使全科医生或其他医师能
在短时间内对病历进行快速、有效的回顾； 清楚患者的整个问题；
使医生在照顾患者时不仅要照顾患者特定的某种问题或疾病； 而
且要照顾患者作为一个人的整体。
问题目录一般放在健康档案的开始部分； 分为主要问题目录
和暂时性问题目录； 是健康问题的索引； 健康问题按诊断日期的顺
序编号排序。问题目录的表达设计可以因不同诊所或不同医师而
有所不同； 医师可以根据自己的构想设计出一个适合自己使用的
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问题目录表。目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的
（ actual problems and observe facts） ；“ 不确定”或“ 还在猜测中”的
问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起能得到一个明
确的诊断时； 也必须修改问题目录中原有的记录（ 如诊断“ 甲状腺
功能亢进”； 就取代了前一段时间关于“ 体重减轻”及“ 心动过速”
的记录） 。
1。 主要问题目录（ master problem list） 主要问题目录中所记
录的问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人
健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、
手术、社会问题、