断学-第101章

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　　　290。胎漏
　　　＇概念＇
　　　胎漏，是指妊娠前半期，陰道不時少量出血、或點滴不止、或時有時無。若下血不止，常可導致墮胎、小產。《本草綱目》說：〃下血不止，血盡子死。〃因此，重視胎漏的灾危�是防止發生流產的關鍵。
　　　本症，是古典醫籍中，名稱不一，《金匱要略》謂之〃妊娠下血〃，《婦科大全》謂之〃胞漏血〃，《婦人良方》稱之〃胞漏〃，《太平拢�惠方》謂之〃胎漏〃，《本草綱目》則稱為〃漏胎〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛胎漏：妊娠早期，陰道不時下血，量少不鮮，或下黃水，面色（白光）白，精神倦怠，怕冷，氣短，腰痠腹脹下墜，舌伲�淡，或有齒痕，苔薄白，茫�滑。
　　　血虛胎漏：妊娠胎漏下血，量少色淡，面色淡黃，頭暈目眩，心悸少寐，大便乾燥，舌伲�淡紅，苔薄黃或無苔，茫�細數而滑。
　　　腎虛胎漏：胎漏下血，量少色淡，腰脊痠痛，腿軟乏力，頭昏耳鳴，小便頻數。舌淡，苔白滑，茫�滑或沉弱、兩尺尤弱。
　　　血熱胎漏：妊娠前半期，陰道不時下血，血色鮮紅，面紅唇赤，心煩失眠，大便乾燥，小便短赤，舌伲�紅，苔黃少津，茫龜刀�滑。
　　　虛熱胎漏：胎漏下血，時下時止。頭目眩暈，心悸少寐，口燥咽乾，飲水不多，兩顴潮紅，午後發熱，掌心灼熱，舌紅無苔，茫�細數，兩尺尤細。
　　　外傷胎漏：體伲�虛弱，胎漏下血，腰痠腿軟，或小腹墜脹，神疲乏力，舌淡，苔正常，茫�滑無力。
　　　鑒別分析
　　　氣虛胎漏與血虛胎漏：皆為虛證胎漏。但病因、病機不同。氣虛胎漏，多因素體虛弱，或脾胃素虛，中氣不足，或孕後罹疾，損傷正氣，以致氣虛下陷、蔭胎之血無所懀�依，沖任失守則胎漏生矣；而血虛胎漏，則多因素體血虛，或孕後惡阻較重，以致脾胃受損，化源不足而血少，血少則胎失所養，沖任不固，遂致胎漏。其辨證要點是：氣虛胎漏，其漏量少，血色不鮮，常下黃水，并見面色（白光）白，精神倦怠，怕冷，腹脹下墜，舌淡，茫�虛等症狀；血虛胎漏，則必見面色淡黃，頭暈目眩，心悸少寐，舌伲�淡紅，茫�細滑而數等血虛不榮的症狀。至于治療，氣虛者，宜補益中氣，升陷安胎，常用補中益氣湯，或舉元煎加阿膠、艾葉；血虛者，宜養血安胎，方用胎元飲或膠艾湯。
　　　腎虛胎漏：多緣稟賦素弱，先天不足，腎氣虛祛，沖任不固，而發生胎漏下血。然亦有房事不節，損傷腎氣，以致沖任不固，先漏而後墮者。其辨證要點為：必見腰脊痠痛腿軟，頭暈耳鳴，尺茫�細弱等症狀。治宜補腎安胎，加味壽胎丸主之。
　　　血熱胎漏與虛熱胎漏：皆因熱伏沖任，擾動血海，迫血妄行所致。但病因不同，又有虛實之別。前者屬實證，多因體素陽盛，孕後陰血養胎，陽氣益盛，或母體罹患溫熱之疾，邪熱內傷胎元；而後者為虛證，多緣腎陰不足，陽虛而生內熱。其辨證要點為：血熱胎漏者，因〃胎氣有熱而小安者，其證必多煩熱、或渴、或燥、或上下不清、或漏血溺赤、或六茫�滑數等症。〃（《景岳全書．婦人規》）而虛熱胎漏者，必見頭目眩暈，心悸少寐，咽乾口燥，欲飲不多及午後潮熱、掌心灼熱，舌紅無苔，茫�細數）等症狀。血熱胎漏者，宜清熱養血、止漏安胎，常用保陰煎加側柏炭；虛熱胎漏者，宜滋陰清熱、止漏安胎，常用阿膠地黃湯。血熱若兼口苦咽乾，胸悶茫�脹，心煩多怒，茫�弦數而滑者，其熱緣由肝鬱化火所致。治宜舒肝解鬱、清熱止漏，方用丹梔逍遙散。
　　　外傷胎漏：多係跌仆、樱�撞、墜落、閃挫，或勞累過度，損傷胎氣，以致胎漏下血。此類胎漏，詳詢病史，即可明瞭，進而茫�證合參，辨證不難。治療宜扶氣養血、安胎止漏，方用拢�愈湯合壽胎丸。
　　　胎漏一症，總因沖任不固，不能制約其經血，以致蔭胎之血下漏。究其原因，有氣虛、血虛、腎虛、血熱、虛熱及外傷諸端。臨床鑒別時，要詳審病因，細辨茫�證，還應與激經相鑒別。激經，又稱〃妊娠經來〃、〃盛胎〃、〃垢胎〃。其臨床特點是：在妊娠初期，月經仍按期來潮，但來亦必少，且〃飲食精神如故，六茫�和緩，滑大無病〃。對孕婦、胎幾無明顯損害，屬一種異常生理現象，到妊娠四、五個月後自行停止，不必用藥。而胎漏下血乃不時而來，且多有全身見症，又易墮胎、小產，不可忽視。
　　　胎漏與胎動不安亦不同。《醫學入門》說：〃心腹痛而下血者，為胎動不安；不痛而下血者為胎漏。二者所由分也。〃
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．婦人妊娠病茫�證治》：〃婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月校б病Ｋ�以血不止者，其症不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。
　　　《校注婦人良方．妊娠疾病門》：〃妊娠下血，發熱作渴，食少體倦，屬脾氣虛而肝火所侮。用四君子加柴胡、山梔。〃
　　　《張氏醫通．婦人門》：〃胎漏黃潱�，或如豆汁，若肝脾濕熱，用升陽除濕湯，肝脾風熱，加味逍遙散；肝脾鬱結，加味歸脾湯；……肝經風熱，防風黃芩作丸服，風入腸胃，胃風湯。〃
　　　又：〃暴下水者，其胎必下。若徐徐而〃下者，可用補氣安胎藥主之。〃
　　　291．胎動不安
　　　＇概念＇
　　　胎動不安，是指妊娠期間，自覺胎動下墜，腹痛腰痠，或兼見陰道少量出血而言。若小腹墜痛及腰痠加重，陰道流血增多，易致〃墮胎〃、〃小產〃或〃胎死腹中〃。因此，胎動不安常為墮胎、小產之先兆。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛胎動不安：妊娠胎動下墜，腹脹腰痠，陰道不時有少量出血，色淡伲�稀，或下黃水，面色（白光）白，精神疲倦，氣短懶言，畏寒，舌伲�淡，苔薄白，茫�浮滑無力或沉弱。
　　　血虛胎動不安，妊娠腰痠腹脹，或自覺胎動不安，重迫下墜，陰道不時下血，面色萎黃，頭暈心悸，神疲乏力，皮膚不潤，舌伲�淡紅，苔薄或無苔，茫�細數。
　　　腎虛胎動不安：妊娠小腹下墜，或脹或痛，腰痠腰痛，陰道下血，頭暈耳鳴，兩腿軟弱，尿頻或失禁，舌伲�淡，苔薄白，茫�沉細無力。
　　　血熱胎動不安：孕後三、五個月，陰道不時下血，色鮮紅，腰痠，小腹墜痛，口乾咽燥，渴喜飲冷，小便短赤，大便秘結，舌伲�紅，苔薄黃而乾，茫�滑數有力。
　　　氣鬱胎動不安：妊娠期間，腰痠胎動，腹痛耄щ＇，下血暗紅。精神抑鬱，心煩易怒，茫�肋脹痛，噯氣食少，舌伲�紅，苔薄黃，茫�弦滑。
　　　外傷胎動不安：妊娠期間，突然胎動下墜，腰痠痛，腹脹或痛，下血色紅，神疲乏力，舌伲�正常，茫�滑無力。
　　　鑒別分析
　　　氣虛胎動不安與血虛胎動不安：均為虛證。氣虛者，多因孕婦體伲�羸弱，或脾胃素虛，中氣不足，或孕後罹疾，損傷正氣，氣虛不能載胎、護胎，以致沖任不固，胎動不安；血虛者，多由素體血虧，或孕後患病，損傷陰血，沖任不足，無以蔭胎，以致胎動不安。其辨證要點為：氣虛胎動不安，必兼面色（白光）白，氣短懶言，畏寒，舌淡，茫�弱等，治宜補氣安胎，佐以養血，方用舉元煎加味；血虛胎動不安，必兼頭暈心悸，面色萎黃，皮膚不潤，茫�細無力等，治宜養血益氣，佐以補腎安胎，方用胎元飲。《格致餘論》說：〃陽施陰化，胎孕乃成，氣血虛損，不足營養，其胎自墜。〃臨床上，氣血兩虛胎動不安者，亦轉常見。治宜益氣養血安胎，方用安胎飲。
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　　　腎虛胎動不安：多因稟賦素弱，先天不足，或房事不節，耗傷腎氣，或屢孕屢墜，損及下元，以致沖任不固，胎動下墜。辨證要點在于腰痠疼痛，兩腿軟弱。《婦科玉尺．胎前》說：〃妊娠腰痛，最為緊要，蓋以胞胎繫于腰，故腰疼酸急，胞欲脫腎，必將產也。〃，惟腎虛胎動不安，尚有陰虛、陽虛之別。腎陰虛者，應有陰虛內熱之象，如面色潮紅，潮熱盜汗，手足心熱，口乾不欲飲，舌紅而乾，茫�細數等。治宜滋陰養血安胎，方用內補丸合壽胎丸加減；腎陽虛者，應有元陽不振之象，如四肢不溫，面如積塵，尿頻或失禁，舌伲�淡，茫�沉細，兩尺尤弱等。治宜固腎安胎，方用補腎安胎飲。
　　　血熱胎動不安：多因素體陽盛，懷孕後陰血聚以養胎，陽氣愈亢，陽盛則熱，熱擾血海，損動胎元，或孕後染疾，邪熱下擾沖任，以致胎動不安。辨證要點為：小腹脹痛，腰痛痠楚，口乾咽燥，下血鮮紅。治宜清熱涼血安胎，方用保陰煎。
　　　氣鬱胎動不安：多因孕後恚怒傷肝，肝氣鬱滯而致胎動不安。辨證要點為：必見肝鬱證候，如精神抑鬱，心煩易怒，茫�肋脹痛，噯氣食少，茫�弦滑等，治宜舒肝理氣安胎，方用順氣飲子。
　　　外傷胎動不安：多因跌仆、挫閃、樱�撞，或持重涉遠，損傷沖任，氣血紊亂，不能載胎、養胎，以致突然胎動不安，腰痠腹痛，陰道下血。治宜扶氣養血安胎，方用拢�愈湯合壽胎丸，或用佛手散治之。
　　　胎動不安、胎漏、妊娠腹痛三者，關係極為密切。妊娠腹痛若繼而腰痠、陰道下血，或者胎漏兼見小腹下墜疼痛、腰痠者，均屬胎動不安。因此，妊娠腹痛與胎漏，乃是胎動不安之輕症；胎動不安，則是妊娠腹痛及胎漏之重症。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科證治準繩．胎前門》：〃妊娠八九月，胎動不安，心腹巧痛，面目青，冷汗出，氣欲絕，此由勞動用力傷胎宮，宜急治之。〃鉤藤湯主之。
　　　《景岳全書．婦人規》：〃胎氣有寒而不安者，其證或吞酸吐酸，或嘔惡脹滿，或喜熱畏涼，或下寒泄潟，或茫�多沉細，或絕無火證而胎動不安者，皆屬陽虛寒證，但溫其中而胎自安矣。宜用溫胃飲、理陰煎之類加減主之。亦當以平素之臟氣，察其何如，酌而用之。
　　　292。胎位不正
　　　＇概念＇
　　　胎位不正，是指妊娠後期，胎兒在母腹內位置不正常而言。亦稱胎位異常。常見的有臀位、橫位和後位。古稱〃倒產〃、〃橫產〃、〃偏產〃。
　　　胎位不正是引起難產原因之一，故在懷孕六、七個月以後，如發現有胎位異常情況，應設法及時糾正，以免分娩時發生難產。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯胎位不正：妊娠後期，胎位異常。形體多黃瘦，面部耄щ＇帶青，或胸悶，上腹部脹滿不舒，或一側脹滿較劇，甚至胸腹脹滿，呼吸急促，舌苔薄白，茫�細滑或兼弦。
　　　脾濕胎位不正：妊娠後期，胎位異常。身體較胖，但肌肉不結實，身重力弱，不耐繁勞，或脘悶迹�少，或食慾不振，或見浮模В�舌伲�胖淡，茫�滑而兼濡。
　　　氣血虛弱胎位不止：妊娠後期，胎位異常。肌肉消瘦，或體胖而不結實，少氣乏力，易感疲勞，面色蒼白，唇舌淡白，茫�細滑而弱。
　　　鑒別分析
　　　氣滯胎位不正與脾濕胎位不止：前者多由氣機鬱滯，胎兒轉位受阻而引起；後者則多緣脾虛濕停，影響胎兒轉位所致。氣滯胎位不正，可見形體黃瘦，面部耄щ＇發青，上腹部脹滿不舒，胸悶等；脾濕胎位不正則見形體肥胖，身重力弱或兼見浮模В�四肢困倦等。氣滯胎位不正，治宜理氣行滯，養血轉胎，方用保產無憂方；脾濕胎位不正，治宜扶脾利濕，養血補腎轉胎，方用加味當歸芍藥散。
　　　氣血虛弱胎位不正：係因體伲�虛弱，氣血不足，無