断学-第42章

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　　　127．牙齒痠弱
　　　＇概念＇
　　　牙齒痠弱是指牙齒於咀嚼食物時痠弱無力而言。唐代《日華子諸家本草》稱為〃齒【齒＋楚】〃，〃【齒＋楚】〃即〃牙齒接樱�酸味的感覺〃。《中國醫學大辭典》有〃齒寒〃條，即〃齒酸楚也〃。
　　　本症與口酸不同，後者是口中有酸味而牙無異常感覺，本症則為牙齒痠弱，咀嚼無力。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾腎氣虛牙齒痠弱：牙齒痠弱，遇冷則甚，遇熱亦感不適，甚則咀嚼無力，茫�沉弱，舌淡紅，苔薄白。
　　　風冷外客牙齒痠弱：牙齒痠弱，遇冷見風則甚，喜食熱物，惡冷食，茫�弦緊，舌淡暗，苔白滑。
　　　鑒別分析
　　　上兩證候的共同點為牙齒痠弱，咀嚼無力，時輕時重。脾腎氣虛牙齒痠弱以正虛為主。齒為骨之餘，腎主骨；又齒與胃關係密切，胃與脾以膜相連，脾腎氣虛，齒失榮養，故痠弱無力。風冷外客牙齒痠弱以邢客為主。風冷之邪客於齒，則痠弱無力。兩者的區別是：前者多見於老年人且歷時較久，冷熱之物皆不適宜，無明顯誘發因素；後者多見於青壯年，喜熱而惡冷，齒間常有風吹感。脾腎氣虛牙齒痠弱，治宜健脾補腎，取核桃仁細嚼或能減輕，可用青蛾丸加減治之；風冷外客千齒痠弱者，治宜溫經散寒，可選麻黃附子細辛湯等方治之。
　　　128．牙齒浮動
　　　＇概念＇
　　　牙齒浮動，又稱牙齒動搖。手陽明之茫�入下齒，足陽明之茫�入上齒，齒為骨之餘，寄齦以為養，所以齒動與手足陽明之茫�和腎關係密切。
　　　牙齒浮動一症，有的繼現於牙齦宣露之後，有的先見齒動而後出現牙齦宣露，因此古代醫籍將兩者一并討論。但也有的僅見牙齒浮動而無牙齦宣露。本文重點討論以牙齒浮動為主症的，若先出現牙齦宣露的，則另列專篇討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽明熱壅牙齒浮動：牙齒浮動，伴有牙齦紅隀，或牙齦宣露，口臭，便秘，茫�滑數，舌伲�紅，苔黃白膩偏乾。
　　　腎陰虛牙齒浮動：牙齒浮動，繼而牙齦宣露，伴有腰痠、頭暈、耳鳴、脫髮，茫�細數，舌體瘦薄，舌伲�嫩紅，苔薄或少苔。
　　　腎氣虛牙齒浮動：牙齒浮動，伴有腰痠，尿後餘瀝，甚則小便不禁，聽力減退，茫�沉細弱，舌淡苔白。
　　　鑒別分析
　　　陽明熱壅牙齒浮動：多由飲酒過度或嗜食辛辣所致。齒齦為陽明絡茫�所繫，若腸胃積熱，上蒸於口，腐其齒齦，則齒失所固而動搖。《壽世保元》說：〃土熱則焦搖。〃其辯證要點為：牙齒浮動與牙齦紅模Щ蛐�露共見，並有陽明熱證可稽（如口臭、便秘、喜涼飲、茫�滑數、苔黃白膩等）。治療宜清胃固齒，方選清胃散，或甘露飲。
　　　腎陰虛牙齒浮動與腎氣虛牙齒浮動：均為虛證牙齒浮動。但腎陰虛牙齒浮動多見於青壯年，或因房勞甚而傷腎精，或素有遺精之疾，致腎精不充，骨髓失養，則齒根動搖。而腎氣虛牙齒浮動多見於老年人，或勞力過度者，腎氣虛失於固攝，故牙齒浮動。辯證要點為：腎陰虛牙齒浮動，繼而牙齦宣露，茫�細數，舌嫩紅，兼有腎陰不足症狀（頭暈、耳鳴、脫髮等）；腎氣虛牙齒浮動，牙齦淡紅，很少有牙齦宣露，伴有小便餘瀝不盡，或小便不禁，茫�沉細而不數。腎陰虛治宜滋腎固齒，方選六味地黃丸加骨碎補，或用滋陰清胃固齒丸；腎氣虛治宜補腎固齒，方選還少丹。
　　　牙齒浮動，與口腔衛生有著密切關係。若素不漱口，食物殘渣夾於齒縫，附於齒齦，日久作熱，腐蝕牙根，則齒必搖。因此，保持口腔衛生也是防治牙齒浮動的必要措施。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．齒動搖候》：〃手陽明之支茫�人於齒，足陽明之茫�又遍於齒，齒為骨之所柊，髓之所養。經茫�虛，風邪乘之，血氣不能榮潤，故令搖動。〃
　　　129．囓齒
　　　＇概念＇
　　　嚙齒，是指上下牙齒相互磨切、格格有聲而言。
　　　本症在古典醫籍中，有不同的名稱。《金匱要略》、《諸病源候論》稱其為〃齘齒〃，唐宋以來，又有〃齒齘〃、〃齧齒〃（同嚙齒）、〃嚙齒〃、〃嘎齒〃、〃咬牙〃等名。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風寒嚙齒：寒戰嚙齒，伴見發熱惡寒，頭痛，周身疼痛，無汗，舌伲�淡紅、舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　心胃火熱嚙齒：常於睡中嚙齒，口渴思冷飲，消榖善铮�，嘔吐嘈雜或食人即吐，口臭，心煩，舌貿紅，舌苔黃而少津，茫�滑數。
　　　飲食積滯嚙齒：睡中嚙齒，胸脘痞悶，不思飲食，食不消化，神氣倦怠，大便不暢，或瀉泄腹痛，或大便秘結，小便黃赤，舌伲�紅，舌苔膩而微黃，茫�滑而實。
　　　蛔虫嚙齒：睡中嚙齒，胃脘嘈雜，腹痛時作時止，貪食，有異嗜怪癖，面黃肌瘦，或鼻孔作癢，白眼珠有耍�斑或耍�點，面部（側面部及顴部）有白色蟲斑，唇內有小點（呈粟粒狀半透明狀突起），舌尖部或舌中線兩旁有溂t或鮮紅色點狀突起。舌伲�淡紅，舌苔白，茫�弦滑。
　　　氣血虛弱嚙齒：嚙齒聱音低微，面色【白＋光】白，唇舌爪甲色淡無華，頭目眩暈，心悸怔忡，倦怠乏力，少氣懶言，語言低微，或手足麻木，舌體胖，舌伲�淡，舌苔薄白或白，茫�細弱或虛大。
　　　虛風內動嚙齒：嚙齒連聲，手足蠕動，甚或瘛瘲，或手足顫抖，面色憔倅，兩顴嫩紅，或盜汗，五心煩熱，或咽乾口燥，舌伲�紅，舌苔極少或無苔，茫�沉細。
　　　熱盛動風嚙齒：嚙齒有聲，或牙關緊椋В瑝褵幔�口渴引飲，喜涼飲，大汗出，茫�洪大而數，舌伲�紅，舌苔黃而乾；或角弓反張不能平臥，匹肢拘攣抽搐，或腹部脹滿、拒按，大便燥結不通，舌伲�紅，舌苔黃厚而燥乾，茫�沉實或滑實有力而數。
　　　鑒別分析
　　　外感風寒嚙齒與心胃火熱嚙齒：前者是外受風寒之邪與正氣交爭於表，見發熱惡寒，戰栗嚙齒，頭痛，周身疼痛，苔薄白，茫�浮緊等表證；後者乃是心胃火熱所致。因其陽明之茫�入齒中挾口環唇，內熱充絡，故見牙齒磨切有聲之症。兼見心煩，口臭，口渴冷飲，舌紅苔黃少津，茫�滑數。兩者一表一裏，截然不同。外感風寒嚙齒，常在醒時發作；而心胃火熱嚙齒，常於睡中磨牙。外感風寒嚙齒，治以解表疏風散寒，常用麻黃湯加減；心胃火熱嚙齒，治以清泄胃火，常用清胃散。
　　　飲食積滯嚙齒與蛔蟲嚙齒：多見於小兒常於夜間發作。其不同點是，蛔蟲嚙齒有蛔蟲證的特點，如腹痛以臍周為著，且時痛時止，貪食，有異嗜怪癖，面黃肌瘦，白眼珠有耍�斑、耍�點，面有白色蟲斑，唇內有粟狀小點等。治以驅蟲為主，佐以健脾化濕法，常用追蟲丸，使君子散或烏梅丸。飲食積滯嚙齒，是由飲食不潔、內傷乳食，停滯不化，氣滯不行，傷及脾胃引起。其以不思飲食，食而不化，脘腹脹滿，形體消瘦，大便不眨麨樘攸c。治以消食導滯和中法，常以保和丸易丸方為湯劑加胡黃連內服；或服枳實導滯丸（或湯）加減。臨床上，也可出現積滯與蛔蟲兼見情況，可兼而治之。
　　　虛風內動嚙齒與氣血虛弱嚙齒：虛風內動嚙齒無論見於雜病之中或見於溫病之中，皆是陰精耗傷水不涵木所致。肝主筋茫�，賴腎水以滋養。年老久病、七情內傷、勞倦失度，或熱邪久羇、陰液被鑠，都是虛風內動的緣由。其辯證要點應抓住兩點：一是具備肝腎陰虛之證（如兩目乾澀，頭暈而鳴，腰痠腿軟，心中憺憺大動，或顴紅潮熱，五心煩熱，神倦茫�虛，舌紅苔少等）。二是除嚙齒外，尚有其它動風之象（如麻木震顫，獨頭動搖，手足蠕動，甚或【病＋契】【病＋從】，或見四肢攣急，角弓反張等）。常治以柔肝滋腎、育陰潛陽、熄風止痙法，方如鎮肝熄風湯、大定風珠。氣血虛弱嚙齒是因氣血虛弱筋茫�失於滋養而致，臨床表現除嚙齒症狀外，氣血不足的表現是辯證的主要依據（少氣懶言，氣微而短，面色蒼白無華，唇甲色淡，眩暈，甚或【病＋契】瘲，舌伲�淡，茫�細弱等）。氣血虛弱嚙齒，宜治以益氣養血法，方用八珍湯加減。
　　　熱盛動風嚙齒，是在急性外感熱病中易見的一種症狀，多見於小兒。其主要特點是必兼熱盛症狀（壯熱煩躁、口渴喜冷、面赤唇焦、大汗出、便秘溲赤；或腹【月＋完】脹滿、拒按、大便懆結不通、舌伲�紅、舌苔黃而乾或黃燥而厚起芒刺、茫�象弦數或洪大而數或沉實而數或滑實有力而數）。熱盛動風嚙齒，如因肝經熱盛動風為主，輕者頭目眩暈，心緒不寧；重者兼見突然抽搐，口眼喎斜，半身小遂，角弓反張，甚至昏迷，茫�象為弦勁而數。若熱在陽明氣分，當見大熱、大煩渴、大汗出、茫�洪大；若熱結陽明之腑，當有痞、滿‥燥、堅、實的表現，舌苔老黃或焦燥起刺。不論那種情況，治療應以急清邪熱為務，熱退則風熄，嚙齒自止。肝熱盛動風，宜平肝熄風法，選羚羊鉤藤湯加減，並可參酌病情，加用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雲丹。陽明氣分熱盛動風，宜清氣分之熱以熄風，方選白虎湯加減。陽明熱盛於腑動風，極予通腑瀉熱，方選涼膈散或大承氣湯。熱盛動風嚙齒，與心胃火盛嚙傍不同。前者除嚙齒外，尚有動風表現，而且其熱象甚著，非心胃火熱嚙齒兼見心煩、口臭之症所能比。
　　　嚙齒一症，外感風寒、心胃火熱、飲食積滯、蛔蟲、熱盛動風諸證，牙齒磨切聲音較強，多為實證；氣血虛弱、虛風內動等證牙齒磨切聲音較低微，多為虛證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫林改錯評注．半身不遂論敘》：〃口噤自是口噤，咬牙自是咬牙，古人以口噤咬牙混成一症，何臨症粗心之甚！口噤是虛，咬牙是實。口噤是牙緊不開，咬牙是叩齒有聲。〃
　　　《葉香岩．外感溫熱篇》：〃若咬牙嚙齒者，濕熱化風痙病；但咬牙者，胃熱氣走其絡也。〃
　　　《溫熱經緯．疫證條辨二十八》：〃雜證嚙齒為血虛，疫證見之為肝熱，宜本方（清瘟敗毒飲）增石膏生地丹梔加膽草。〃
　　　130．牙齦腐爛
　　　＇概念＇
　　　牙齦腐爛，是指牙床周圍的組織（包括上齦、下齦）破潰糜爛疼痛而言。
　　　本症在《諸病源候論》中稱之為〃齒漏〃，其後歷代醫書統稱〃牙疳〃。牙疳又分〃走馬牙疳〃、〃風熱牙疳〃、〃青腿牙疳〃等。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱牙疳：初起牙齦紅模�疼痛，發熱較速，甚或寒熱交作，二、三日間即見一處，或多處齦緣糜爛，容易損傷出血，疼痛，妨礙飲食，時流粘稠睡液，頜下有硬塊按之疼痛，間有惡心嘔吐，便秘，舌伲�紅，舌苔薄黃，茫�象浮數。
　　　青腿牙疳：表現為牙齦模�脹，潰爛出膿血，甚者可穿腮破唇，同時兩腿疼痛，發生模�塊，形如雲片，色似青黑茄子，大小不一，肌肉頑硬，行動不便。若寒濕重者，可兼見身體疼痛，無汗，四肢浮模В瑢律俣�清等症狀。若毐火盛者，可兼見口苫、口乾、口臭，舌伲�紅，舌苔黃而乾，茫�象滑數。
　　　走馬牙疳：初起時，牙齦邊緣或頰部硬結發紅，一、二日間即腐爛，呈灰白色，隨即變成黑色，流出紫色血水，氣味臭惡，腐爛部不痛不癢，舌伲�紅，舌苔黃膩，茫�象數。青火盛者，黑腐蔓延，不數日間，鼻及鼻翼兩旁或腮和口唇周圍出現青褐色，這是裏面腐爛已深的證侯。嚴重者唇爛齒落，腮穿顎破，鼻粱塌降腐爛嚴重時，兼有惡寒發熱，飲食不進，泄瀉氣喘，神昏等全身症狀。若黑腐易去，內見紅肉而流鮮血，身熱漸退，�