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141．四肢強直
＇概念＇
四肢強直係指兩種情況：一為四肢筋肉強硬，肢體伸直而不能屈曲；二為四肢彌節由於某種原因而致僵硬，不能屈伸的症狀。
早在《內經》一書即有〃強直〃的記載，其後歷代文獻每於熱病及風病中常描述此症狀，多屬四肢強硬而伸直者。另有痹痛日久，筋茫юB，使關節固定，不能屈伸，常稱之為四肢關節強直。本條目所討論者，包括以上兩種情況。
攣曲與強直不同，攣曲係指肢體拘急屈曲，手足肌肉攣縮不能伸屈，故與上述之強直不同。
角弓反張係指頭項強直，腰背反折、後屈而成弓形者，與四肢強直不同。
拘急指四肢拘攣、收縮、難以伸直，故與上述之強直亦不相同
四肢抽搐，抽，收引也；搐，牽動抽縮也，故四肢抽搐係指四肢抽動，與四肢強直、肢體固定不能活動迵異。
風痰上壅一證（如癇證），在全身陣攣抽搐前，常先呈四肢強直；肝鬱血虛病人（如臟躁），於激怒後，常因肝氣上壅心胸而四肢強直、抽搐，此二者之鑒大別分析，將在四肢抽搐條目內敘述。溫熱病邪常可致熱動肝風，四肢抽搐、強直、角弓反張，如風溫、暑溫、濕溫等，亦將在四肢抽搐中予以鑒別。
＇鑒別＇
常見證候
風寒濕阻絡四肢強直：多表現為痹痛日久，四肢關節強直，不能屈伸，關節固定，關節、肌肉疼痛，時有模洠站每梢娂∪馐菹鳎L氣勝者，四肢走竄疼痛；寒氣勝者，四肢冷痛不移；濕氣勝者，重著、痠楚疼痛。舌淡白，苔白或膩，茫料揖o，或弦滑。
風邪入侵四肢強直：發熱惡寒，頭項強硬，四肢強直，骨節疼痛，甚則角弓反張、口噤不開，舌苔白膩茫揖o。若為風熱或風邪化熱，則有高熱、舌紅、苔黃、茫龜怠�
濕熱阻絡四肢強直：多伴有濕熱痹痛症狀，遷延日久則四肢強直，四肢關節不得屈伸，關節紅模弁矗沲撞考∧w可見多數結節性紅斑，病人身熱，首如裹、肢困，日久可見四肢肌肉瘦削，關節煟t模Т螅噙吋t體胖，苔黃膩，茫一瑪怠�
痰火動風四肢強直：多突然發病，四肢過度伸直，強硬而不能屈曲，頸項強直，並可有陣陣抽搐，面紅氣粗或有發熱，神識不清，喉有痰鳴，舌紅苔黃膩，茫一瑪怠�
肝陽化風四肢強直：平素即有肝陽偏亢症狀，如頭暈頭痛，耳鳴目眩，心煩易怒，面紅目赤等。偶有潡發則突然舌強語蹇，神識不清，呼吸氣粗，繼之迅速發展為半身不遂或雙側上下肢皆過度伸直而強直，然手腕常屈曲，手指並攏，亦可有陣陣抽搐，舌紅茫覕怠�
肸腎虧虛四肢強直：病人頭暈目眩，耳鳴如蟬，失眠健忘，心煩易怒，哭笑不能自制，神情呆滯，智能低下，如癲如痴，甚至神識不清，四肢漸次強直，吞咽打嗆，下肢伸直強硬而兩手屈曲，神昏而目不瞑，舌淡紅〃，茫壹殶o力，尺茫热酢�
血瘀氣滯四肢強直：多先有外傷、中毒，後遺四肢伸直強直，不能屈曲，眼開而神昏不識人，不能語言，二便失禁，日久肌膚甲錯，舌淡紅，可有瘀血斑點，苔薄白，茫良殱Ｈ站每梢娒姘住⒆院埂⑸嗟椎戎睢�
陽氣虛衰四肢強直：四肢強直，面色【白＋光】白，手足厥冷，神識不清，默默不語，目開而不識人，四肢可偶有【月＋閏】動，二便失禁，舌淡苔薄白而潤，茫良殱Y。
鑒別分析
風寒濕阻絡與濕熱阻絡四肢強直：此二者均多由外邪侵入經絡致病，遷延日久肢體痹痛，經絡之氣血阻滯咝胁粫常又蛱弁矗w不能活動，氣血瘀滯更甚，關節周圍之筋茫юB，使關節強直，不能屈伸。風寒濕邪致病者，四肢疼痛，痛勢走竄或重著不移，局部雖模浂患t赤；濕熱病邪所致者，灼熱脹痡，且局部紅模Щ蜿P節周圍出現痛性結節性紅斑。前者舌淡白、胖大苔白膩，後者茫嗷瑪怠Ｇ罢叨阏＃嵴叨嗄螯S便秘。風寒濕阻絡風氣勝者，用疏風通經活絡法，以防風湯加減；寒氣勝者，用溫經散寒活絡法，烏頭湯加減；濕氣勝者，用健脾利濕通絡法，薏苡仁湯加減。濕熱阻絡者，則用清熱利濕通絡法，方選加味二妙散。
風邪入侵與風寒濕阻絡四肢強直：前者化熱不僅限於經絡，還可侵入臟腑；後者多限於肌表經絡。前者除四肢強直外，常兼見發熱惡風寒，頸項強直，角弓反張，口噤不開，時時抽搐，甚則神昏；而後者僅有口關節疼痛。前者用清熱熄風法，以羚羊鉤藤湯或增掖承氣湯合玉真散加減；而後者則可用疏風、散寒、祛濕、通經活絡法。（方藥見前）
痰火動風與肝陽化風口強直：痰火動風者，多由素體濕盛，病人形肥氣虛，遇有五志過極，化火動風，痰火相並上衝巔頂；肝陽化風則多素有肝陽偏亢症狀，亦可由五志過極，強力舉重而誘發，血之與氣並走於上。此類與一般中風偏枯者不同，多罹及雙側肢體，來勢凶猛，病人常頭痛較重、嘔吐，迅速昏迷。二者雖均可致口強直不能屈，然前者喉有痰鳴，舌紅苔黃膩，茫一瑪担会嵴呙婕t氣粗，舌紅苔黃燥，茫覕怠Ｌ祷饎语L者，治宜滌痰瀉火，涼營開福В扔冒矊m牛黃丸或至寶丹，繼用清氣化痰丸改湯劑加減；肝陽化風者，用平肝潛陽，涼營開福Хǎ嗫上扔冒矊m牛黃丸，再用羚羊鉤藤湯加減。
肝腎虧虛與血瘀氣滯四肢強直：前者可為年老體衰，將息失宜，陰陽失眨蚋文I之精不足，腎元不固，虛風內動所致；後者則多由頭部外傷，胎產受傷，瘀血停滯，氣機逆亂而成。二者四肢強直症狀相似，然前者有肝腎虧虛之象；後者則有損傷、瘀血、中毒之症。前者用滋補肝腎之法，方用加味六味地黃丸合三甲復茫郎訙p。而後者用益氣化瘀佐以通絡解看，方選補陽還五湯加減。
陽氣虛衰與血瘀氣滯四肢強直：前者多由久病耗傷，陽氣外泄，致筋茫ъ稖仂悖欢嵴邉t多有外傷、中毒而致血瘀氣滯，或日久氣虛，筋茫юB。二者雖均有四肢強直症狀，然前者具有陽虛之寒象（手足厥冷，面白舌淡，茫翝Y）；除有血瘀見症外，後者可見氣虛（面白、自汗、舌淡白）之象。前者用溫陽活血化瘀法，可用桂枝加附子湯加活血化瘀藥物，而後者則須用益氣活血化瘀法，用補陽還五湯加減。
四肢強直一症，在鑒別上須注意兩種情況，一種是風寒濕或濕熱阻絡之痹痛，日久則關節不能屈伸而固定；另一種情況是痰火或肝陽化風等可致四肢肌肉之強直。二者病因病機不同，治法亦異。至於風邪入侵，化熱而犯臟腑，則病情危篤，故須仔細辨別。
＇文獻別錄＇
《素問．至真要大論》：〃諸暴強直，皆屬於風。〃
《景岳全書．痙證》：〃蓋铡拐弑貍海‘下者必傷真陰，陰血受傷則血燥，血燥則筋失所滋，筋失所滋則為拘為擘，反張強直之病勢所必至。〃
142．四肢拘急
＇概念＇
四肢拘急是指手足拘緊擘急，屈伸不利的症狀。
本症在《內經》中已有較多論述。如〃拘急〃（《六元正紀大論》）、〃筋攣〃（《示從容論》）、〃【骨＋行】急攣〃（《厥論》）、〃攣節〃（《逆眨摗罚！秱摗分幸嘤小ㄋ闹屑薄āⅰ▋擅劸袛仭āⅰ_擘急〃等記載。
拘急與強直、抽搐、振顫不同。強直為肌肉堅硬，伸直而不能屈曲。抽搐為四肢伸縮相引。振顫為四肢振顫抖動，臨床應加以區別。手指攣急另立專條討論。
＇鑒別＇
常見證候
外感風寒四肢拘急：發熱惡風寒，項背強儿儿，四肢拘急，有汗或無汗，頭身痛，舌苔薄白而月＋閏，茫【o。
寒濕蘊結四肢拘急：首如裹，四肢困重，脘悶迹簦嫣摳《逌肿隳胬洌闹屑保虬楣枪潱∪庵刂i痡，舌淡胖，苔白膩，茫吝t。
濕熱浸淫四肢拘急：身熱肢困，頭重如裹，脘悶迹簦簮河麌I，四肢拘急攣緊，手足心熱，小溲色黃，舌伲t胖大，苔黃膩，茫瑪怠�
熱盛陰虧四肢拘急：發熱壯盛，頸項牽強，四肢拘急，甚則抽搐，尿短赤，便燥結，或昏狂、譫語、目上視，頭動搖，唇紅咽乾，舌紅、苔黃燥，茫覕怠�
亡陽液脫四肢拘急：嘔吐，瀉利，漏汗不止，惡寒，四肢厥冷而拘急，舌淡白，薄白苔，茫粱蛭⒓殹�
肝血虧虛囚肢拘急：目視昏花，頭暈耳鳴，肌膚麻木，筋愓肉【月＋閏】，四肢拘急，指甲淡白，舌伲｝弦細。
鑒別分析
外感風寒與熱盛陰虧四肢拘急：前者多因風寒之邪入侵太陽經茫洑馐：允找拾l為四肢拘急，項背強儿几，頭疼而關節痠痛；後者多因外感溫熱病邪；或五志過極，勞倦內傷，臟氣不平，陽勝火旺，灼傷陰液，筋茫⒖s，甚則引動肝風抽搐不已。外感風寒四肢拘急的辯證以惡風寒、苔白月＋閏、茫【o為要點，治宜祛風散寒，舒筋和絡。寒甚無汗，方用葛根湯，有汗則方用瓜蔞桂枝湯；熱盛陰虧四肢拘急的辯證以高熱抽搐，神昏譫語，尿黃便乾，舌紅苔黃燥，茫龜祵崬橐c。治宜清溫泄熱，平肝熄風，方用清宮湯合羚羊鉤藤湯加減。
寒濕蘊結四肢拘急興濕熱浸淫四肢拘急：前者多因寒濕乘襲，或素體陽虛濕盛，寒性收引，濕性黏滯，筋茫秊楹疂袼L，氣血不和，故四肢拘急收引；後者多由感受濕熱病毒，或脾虛濕盛，濕鬱化熱，濕熱蘊結，筋膜乾則筋急而攣。《素問．生氣通天論》所謂：〃因於濕，首如裹；濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。〃臨床雖皆有濕象，然一偏於寒，故見面虛浮而晦滯，手足逆冷，舌伲郑Π啄仯｝沉遲，治宜溫陽利濕，方用胃苓湯加減；一偏於熱，故見手足心熱，小溲色黃，舌紅胖大，苔黃膩，治宜清熱燥濕，方用二妙散加味。
亡陽液脫四肢拘急與肝血虧虛四肢拘急：前者多因嘔吐、瀉利、漏汗不止導致亡陽液脫，亡陽則筋失溫煦，液脫則茫у︷B，故筋茫找闹屑保会嵴叨嘁蚴а^甚，或脾虛不能轉輸水穀精微，生化無源，筋茫С洌仕闹屑睌伹ｈb別要點，亡陽液脫為陽氣衰微，其病也危，治宜同陽救逆，方用四逆湯加人蔘；肝血虧虛為營血不足，其來也漸，治宜補血養肝，方用四物湯加味。
拘急一症的鑒別，首先在於區分外感或內傷。外感風寒、溫熱、寒濕、濕熱皆可致病。而內傷則多因陰血不足，或陽氣衰微，應從病因及臨床證候詳加辨別。
＇文獻別錄＇
《諸病源候論．風四肢拘擘不得屈伸候》：〃此由體虛，腠理開，風邪在於筋故也。春遇痹為筋痹，則筋屈。邪客關機，則使筋攣；邪客於足太陽之絡，令人肩背拘急也。足厥陰肝之經也，肝通主諸筋，王在春，其經絡虛，遇風邪則傷於筋，使四肢拘攣，不得屈伸。〃
143。四肢抽搐
＇概念＇
四肢抽搐係指各種原因引起之四肢不隨意抽動。抽即收也，引也；搐者牽動，抽縮也。故一切四肢不能自主控制的抽搐、牽動，或屈伸不已，均屬於抽搐的範疇。
早在《內經》一書中即有〃瘈瘲〃的記載，【病＋契】者，筋茫屑保玻化椪撸蠲｝弛縱，伸也。故瘈【病＋從】乃手足一屈一伸的抽動，與一般不規則抽搐不同，但亦屬抽搐之一種。《內經》尚有〃痙強拘瘈〃、〃癇瘈筋攣〃、〃癇眩〃、〃肉【月＋閏】【�