断学-第59章

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其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也〃。
　　　《症因茫�治．外感痰證》：〃風痰之因，外慼風邪，襲人肌表，束其內鬱之火，不得發泄，外邪傳裏，內外熏蒸，則風痰之症作矣。風痰之茫�，浮滑者多，浮數風熱，浮緊風寒。若見沉滑風邪內結，洪大易治，沉細難痊〃。〃濕痰之因，或坐臥卑濕，或衝風冒雨，則濕氣襲人，內與身中之水液，交凝積聚。臁畼兴�云，風雨襲陰之虛，病起於上而成積，清濕襲陰之虛，病生於下而生聚，此即濕痰之因也。濕痰之茫�，茫�多浮大，浮緩兼風，浮澀主濕，浮滑濕痰，沉滑頑結〃。〃燥痰之因，或亢陽行役，時逢火令，燥熱之氣，干於肺家，為喘為咳，傷於腸胃，為痰為嗽，此外感燥痰作矣。燥痰之茫�，茫�必洪數，浮數傷表，沉數傷裏，左茫�洪數，燥傷肝膽，右茫�洪數，燥傷肺胃〃。
　　　《症因茫�治．內傷痰症》：〃燥痰之因，五志之火，時動於中，或色欲過度，真水涸竭，或膏梁積熱，腸胃煎熬，熏蒸於肺，鍛煉為痰，則燥痰之症作矣。燥痰之茫�，右寸數大，肺家有熱，右關沉數，腸胃有熱，左關茫龜担�木火之邪，兩尺沉數，腎水燥竭〃，〃濕痰之因，中氣不足，胃陽不能消化，脾陽不能敷布，則水榖停留，為痰為飲，而濕痰之症成矣。濕痰之茫�，多見沉滑，滑實頑痰，滑軟虛滯，滑而不數，脾濕成痰，滑而帶數，濕熱所致。〃
　　　173咳嗽
　　　＇概念＇
　　　咳嗽或稱咳，《素問．咳論》專門論述咳嗽，並且提出有〃五臟六腑皆令人咳，非獨肺也〃的說法。或稱咳嗽，則往往與上氣並稱，如《素問．五臟生成篇》稱〃咳嗽上氣〃，《金匱要略》一書中，有時〃咳嗽上氣〃連稱，有時〃痰飲咳嗽〃連稱。《金匱要略》、《漢代武威醫簡》又稱〃咳逆〃、〃咳逆上氣〃。可見漢代之前咳、咳嗽、咳逆同羲，並且咳嗽與上氣（喘）、痰飲二者關係尤為密切，故往往連稱。《諸病源候論》將咳嗽、上氣、痰飲三者明確區分開來，各立專節論述，其中〃咳嗽病諸侯．凡十五論〃指出〃咳嗽者，肺感於寒，微者則成咳嗽也。〃若感於溫熱之邪者，另立〃時氣咳嗽候〃、〃溫病咳嗽候〃討論。若為內傷所致者，則有〃虛勞咳嗽候〃。《素問病機氣宜保命集》謂：〃咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷於肺氣，動於脾濕，咳而為嗽也。〃臨床咳、嗽、咳嗽三者實無區分之必要，可統稱之為咳嗽。咳嗽為肺部痰患的臨床表現，若痰飲咳嗽則多為肺脾二臟病證，若咳嗽上氣則多為肺腎二臟病證（上氣與痰飲可參見氣喘、咳痰倏的論述）。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒束表咳嗽：症見咳嗽，鼻塞流清涕，喉癢聲重，痰稀色自，頭痛發熱，惡寒或惡風，骨節痠痛，舌苔薄白，茫�浮緊或浮緩。
　　　風熱襲肺咳嗽：症見咳嗽不爽，痰黃或黃白而稠。口乾，咽痛，頭痛，鼻塞，身熱惡風有汗，或微惡風寒，舌苔薄黃，茫�浮數。
　　　燥邪傷肺咳嗽：症見咳嗽，痰少黏稠難出，或痰中帶血絲，或乾咳無痰，咳甚則胸痛，鼻燥咽乾，或咽喉癢痛，形寒身熱，舌尖紅、苔黃，茫�浮數或細數。
　　　暑濕咳嗽：症見咳嗽，痰多而稠。胸悶、身熱，汗多不解，頭脹，口渴不多飲，心煩面赤，溲短而黃，舌苔薄黃伲�紅，茫�濡數。若暑多於濕，則咳聲清高，身熱面赤，心煩。舌紅、茫龜怠�
　　　肺熱咳嗽：症見咳而氣喘，痰黃稠，甚或痰中帶血、口鼻氣熱，口苦咽乾，或覺咽痛，或胸痛胸悶，舌苔黃，茫�弦數。
　　　肺燥咳嗽：症見乾咳無痰，咳引胸痛，聲音嘶啞，鼻燥咽乾、舌伲�紅、苔薄而乾，茫�細略數。
　　　痰濕咳嗽：症見咳嗽，痰多色白，痰出即咳止，伴胸脘脹悶，飲食減少；或有惡心嘔吐，或見面模АＩ嗵Π啄仯�茫�濡滑。
　　　脾虛咳嗽：症見咳嗽，痰多色白易咳出，面白微模В�少氣體倦，怕冷，脘部悶脹，食欲不振，口淡。舌苔薄白，茫�細。
　　　肺氣虛咳嗽：症見咳嗽，氣短，痰清稀薄。面色【白＋光】光，動則汗出，易感外邪，舌伲�淡嫩、苔薄白，茫�虛無力。
　　　肺陰虛咳嗽：症見久咳不止，痰少而黏，或痰中帶血絲，形體消瘦，口燥咽乾，或咳聲嘶啞。若陰虛火旺者，可見潮熱，盜汗，少氣，胸部耄�痛。舌伲�紅少苔，茫�細數。
　　　腎陽虛咳嗽：症見咳嗽，痰清稀呈泡沫狀，咳甚則遺溺，氣短，勞累則加重。面白微模В�或肢體浮模АＬΠ踪｜淡，茫�沉細。
　　　肝火犯肺咳嗽：症見咳嗽氣逆，痰出不爽，或如梅核，或如敗絮難以咳出。咳時面紅並引及茫�痛。咽喉乾燥，煩躁易怒。舌邊尖紅、苔薄黃而乾，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　風寒束表咳嗽與風熱襲肺咳嗽：二證皆由感受外邪所致，故均有表證可見。風寒咳嗽，因風寒之邪束表犯肺，肺氣失宣可見咳嗽；肺氣不利，津液失布故痰稀色白，鼻流清涕；風寒外束，腠理椋�塞，則見頭疼、發熱，惡風寒等。風熱襲肺咳嗽為風熱邪氣犯肺，肺失清肅，熱灼津液，故咳而不爽，痰稠而黃，並口渴，咽痛；風熱上擾清空，頭部氣血逆亂，則頭痛；正邪交爭，功能亢奮，故體溫升高而見發熱；邪氣襲表，衛外功能失常則惡風；風熱之邪主升發、疏泄，使腠理開泄而見汗出。此二證當以咳嗽的特點、痰的性狀，及所兼的表證不同，為其鑒別要點。風寒束表咳嗽治以疏風散寒、宣肺止咳，方選杏蘇散加減。風熱襲肺咳嗽治以疏風解熱、宣肺止咳，方選桑菊飲加減。風寒束表咳嗽有表邪未解，裏熱已熾，形成表有寒、裏有熱之寒包火證，而見咳嗽喘促、口乾苦、痰黃。甚者咳引胸痛，痰色暗紅，喘甚於咳者，宜用解表清熱之麻杏石甘湯加味。若表邪入裏化熱，轉為肺熱咳嗽，臨證均當鑒別。《症因茫�治．咳嗽》有以茫齺韰^別傷寒咳嗽化熱與否，如〃傷寒咳嗽之茫�，若見浮緊，裏末鬱熱。若見浮洪，肺已鬱熱。緊而帶數，以寒包熱〃。風熱襲肺咳嗽亦見表解或未解而肺熱已熾之變。
　　　燥邪傷肺咳嗽與暑濕咳嗽：二證亦均感受外邢所致，故也可見表證。但其發病均有季節性。因感邪的性伲�不同，臨床表現也異，此可與風寒束表，風熱襲肺二型相鑒別。燥邪傷肺咳嗽（此指溫燥而言。涼燥謂秋涼之氣，致病後治從風寒束表咳嗽）。常見於氣候乾燥之秋季，或過食辛燥食物所致。燥熱之邪，耗傷津液，肺失清潤，氣機不利，而見乾咳無痰，或痰少黃黏，甚則胸痛；燥熱之邪損傷肺絡，則痰中帶血絲；燥熱傷津，可見鼻燥、咽乾或痛、舌乾少津；燥熱之邪客於肌表，衛氣不固而見形寒、身熱等表證。暑濕嗽必在長夏暑令發病。暑濕犯肺，壅塞肺氣而嗽；濕邪傷牌，脾失健叨�生痰，故見痰多；因暑為陽邪，其性炎熱，熱重而痰黃黏；暑濕傷表，可見身體重著，汗多而身熱不解，頭脹，咽痛等表症；熱傷津液而口渴，但濕蘊在裏，故有時渴不多飲。燥邪傷肺咳嗽治以宣肺潤燥止咳，方選桑杏湯加減。暑濕咳嗽治以清暑宣肺、化濕和脾，方選三物香薷飲合小半夏加茯苓湯。若咳聲清高，無痰或痰少者，以傷於暑邪為主，濕邪較輕，治以清解暑熱，方選清絡飲加味。
　　　肺熱咳嗽與肺燥咳嗽：熱為火之漸，火未有不燥者，故此二證咳嗽之病因，雖一為熱邪，一為燥邪，但其症狀有相似之處，故應注意鑒別。若肺為熱邪所迫，肺氣上逆，則咳多兼喘，胸悶或痛，並有肺熱之表現（如痰稒而黃，口苦咽疼，口渴，便乾，舌紅苔黃，茫龜档龋�。若燥邪傷肺，消灼津液，致使津液虧損、肺失滋養，氣道乾燥，則乾咳無痰，鼻燥咽乾，聲音嘶啞，咳引胸疼等。肺熱與肺燥咳嗽，均為咳引胸茫�作痛，當據其兼證不同相鑒別。肺熱咳嗽治以清肺化痰，方選瀉白散加味。肺燥咳嗽治以清熱潤燥，生津止咳，方選清燥救肺湯加減。
　　　痰飲咳嗽與脾虛咳嗽：二證均有痰濕為患之證情，但其病因病機則有不同。痰飲咳嗽是痰濕壅盛，咳由痰致，故有痰出即咳止的特點。其為痰濕壅盛與脾失健撸�飲食減少，胸脘脹悶，或嘔惡浮）的綜合表現。脾虛咳嗽，主要是脾氣虛弱，呋療o權，聚濕生痰，痰濕阻肺而咳嗽，故痰多色白易咳出，此症並兼有脾氣虛弱的表現（少氣，面白微模В�食少、便溏等）。痰飲咳嗽，治以健脾燥濕，化痰止咳，方選二陳湯合平胃散加減。脾虛咳嗽治以健脾益氣，燥濕化痰，方選六君子湯加減。痰飲咳嗽，若痰溼蘊結化熱，則見痰黃稠，苔黃膩，茫�滑數等，此為痰熱咳嗽，治以清熱化痰，方選葦莖湯合小陷胸湯加減。若素有痰飲或水氣內蓄，兼受寒邪，形成寒飲內停，或兼外邪未淨之垓嗽，而見咯白色清稀痰，胸膈滿悶，甚則嘔逆形寒等。治以溫肺化飲，方選小青龍湯加減。
　　　腑氣虛咳嗽與肺陰虛咳嗽：皆為虛證咳嗽。肺氣虛咳嗽，多因素體陽氣不足，肺氣虛弱，或寒飲內停，損傷肺氣，致肺的肅降功能失職，遂成咳嗽。而肺陰虛咳嗽，多因素體陰虛火旺，或痰熱內阻，或熱病之後肺陰耗傷，氣失清肅而咳嗽。其辯證特點，肺氣虛弱必有肺的功能減弱之表現，如聲低弱，氣短，面色【白＋光】白等；肺合皮毛，宣發無力，則衛外不固，故自汗長風，易患感冒等。肺陰虛咳嗽，則因肺失滋潤，而肺氣上逆，故乾咳少痰，咳聲嘶啞，口燥咽乾；陰虛火旺，則兼見午後潮熱，盜汗，五心煩熱等，且易動陰血，肺絡傷而咳痰帶血絲。肺氣虛咳嗽，治以補肺益氣，方選補肺湯合玉屏風散；肺陰虛咳嗽，治以養陰止咳，方選沙蔘麥冬湯。若陰虛火旺，痰中帶血絲者，宜養陰清熱、潤肺止咳，方選百合固金湯。
　　　腎陽虛咳嗽：多因素體陽虛或年老體弱，咳久不止，病及於腎而致。腎主骨、藏精而迹麣猓�腎陽虛則迹麣鉄o力，故多咳而兼喘，或常先喘而引起咳嗽，呼吸困難，甚則感覺氣從臍下逆奔而上，勞累後則諸症加重；腎主水，腎陽虛則水濕上泛為痰，而痰有鹹味。腎司二便，腎氣不固，故咳甚則遺溺。治以溫補腎陽，方選腎氣丸加五味子、補骨脂等。若咳喘甚，痰多味鹹者當補腎化痰，方選金水六君煎。
　　　肝火犯肺咳嗽：本證多因鬱怒傷肝，肝失疏泄，肝旺侮肺，肺氣上逆而致。其症狀特點為肝氣鬱結之表現（胸茫�憋悶或涌，情志怫鬱，煩躁易怒等）與肺氣上逆之症狀（咳嗽氣逆或咳而喘迫等），以及氣鬱痰結之表現（痰出不爽，或痰如梅核、敗絮等）互貝。治以舒肝解鬱、行氣化痰，方選逍遙散合半夏厚朴湯加減。若鬱而化火，口苦痰黃，舌紅，茫�弦而數，宜清肝瀉火、潤肺化痰，方選清金化痰湯合黛蛤散。
　　　咳嗽一症，首當鑒別其為外感咳嗽還是內傷咳嗽。一般說來，外感咳嗽多有明顯的致病原因，起病較急，病程較短，其特點為必兼表證，多屬實證。內傷咳嗽常無明顯誘因，起病緩慢，病程較長，特別是肺陰虛和腎陽虛咳嗽，多久而不癒，或反復發作，此以虛證為多。
　　　咳嗽之辨證，要抓住咳與痰的特點，如咳嗽白天甚者常為熱、為燥，夜間甚者多為腎虛、脾虛或痰濕。辨痰方面，痰清稀者屬濕，粘稠者屬熱屬燥；痰色白屬風。寒。濕，色黃屬熱；痰多者屬痰濕、脾腎虛，痰少者多為風寒束表或陰虛等。�