断学-第80章

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　　　腎陽虛衰小便不利：小便不利，身模а�以下為甚，面色（白加光）白，喘咳痰鳴，心悸氣促，形寒肢冷，腰膝痠重冷痛，舌淡胖有齒痕，苔白滑，尺茫�沉弱。
　　　濕熱內阻小便不利：小便短赤不利，心煩欲嘔，口苦粘膩，渴不欲飲，迹�呆腹脹，大便秘結或溏垢，舌紅苔黃膩，茫�濡數。
　　　氣滯濕阻小便不利：小便不利，口苦咽乾，胸茫�不舒，迹�食減少，噯氣吞酸，食後腹脹，甚則腹大而按之不堅，舌紅苔薄黃，茫�弦。
　　　鑒別分析
　　　肺氣失宣小便不利：本證多因風邪襲肺，肺氣失宣，不能通眨�水道下輸膀胱而致。水濕泛溢肌膚，水模ё悦婺慷�及全身，為本證特點。本證為表實證，兼見畏冷發熱、骨節痠楚、咳嗽喘促、咽喉不利等症。治當宣肺行水，方選越婢加朮湯。
　　　脾陽不振小便不利與腎陽虛衰小便不利：皆為陽虛證，水濕內停均以腰以下為甚。脾陽不振小便不利多因寒濕入侵或勞倦內傷，中陽受損而致，呋療o權，水濕不行則小便短少；腎陽虛衰可因久病傷陽，素體陽虛等而致，命火不足，膀胱不能氣化而小便不利。脾陽不振兼見面色萎黃、迹麥p便溏；腎陽虛衰則有面色（白加光）白、氣促喘咳、腰背痠痛、四肢厥冷。脾陽不振小便不利治以溫咂㈥枴⒒瘹庑兴�，方選實脾飲化裁；腎陽虛衰小便不利治宜溫腎助陽、化氣行水，真武湯主之。
　　　濕熱內阻小便不利與氣滯濕阻小便不利：相似之處在於二證俱見熱象，但前者為濕熱，後者為肝鬱化熱。濕熱內阻因感受濕熱之邪或水濕內停，日久化熱，濕熱膠結，三焦水道不通，乃見小便不利；氣滯濕阻多為情志不遂，肝氣鬱結，氣滯水道不利故小便短少。濕熱內阻，蘊於中焦，而見迹�呆欲嘔、渴不欲飲、大便溏垢等表現；肝失疏泄，氣鬱化火，木橫克土，故有胸茫�苦滿、噯氣吞酸、茫�弦等見症。濕熱中阻小便不利治以清利濕熱，攻逐水濕，方選疏鑿飲子化裁；氣滯濕阻小便不利治療須以疏肝解鬱、行氣利水為法，方以柴胡疏肝散合胃苓湯化裁。
　　　小便不利與肺、脾、腎三臟關係最為密切，其實證多因感受風、寒、濕熱外邪而致，虛證則以陽虛為多。此外，臨床上也可見陰虛小便不利者，因肝腎陰虛，津液不能輸布而致，主症為小便短少色黃、眩暈耳鳴、心煩口苦咽乾、五心煩熱、腰膝痠軟，或見反復水模В�舌紅少苔、茫�細數，治以滋養肝腎、兼利小便，《濟生》腎氣丸主之。至於汗出太過，或上吐下瀉，陰津耗竭而小便不利者，當從其本而治，輔以養陰增液，本篇不予討論。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病源流犀燭．小便椋я�源流》：〃綱目曰：小便數而不利者有三，若大便泄瀉，而津液澀少，一也，宜利而已；熱搏下焦，津液不能行者，二也，必滲瀉乃癒；若脾胃氣澀，不能通眨�水道，下輸膀胱而化者，三也，可咽氣令施化而出，如茯苓琥珀散〞。
　　　224．小便不通
　　　＇概念＇
　　　小便不通，指小便排出困難，嚴重者尿液點滴難出。
　　　本症在古籍中名稱不一。《素問．宣明五氣論》稱癃〃，《素問．至真要大論》稱〃不得小便〃，《素問．五常政大論。稱〃癃椋Аǎ�《素問．痹論》稱〃胞痹〃。《臁畼校�經茫�》稱〃椋я�〃，《臁畼校�本輸》篇稱〃椋я�〃、〃溺椋Аāⅰ�溺癃〃，《臁畼校�邪氣臟腑病形》稱〃癃（病字旁加貴）〃、〃（病字旁加貴）癃〃。《景岳全書．癃椋д撟C》稱〃小水不通〃。《壽世保元》稱〃溺溲不通〃。
　　　本症與小便不利和小便疼痛應注意區別。小便不利為尿量少而不暢；小便疼痛指小便時尿道疼痛感。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　下焦濕熱小便不通：小便不通，常伴尿痛、尿頻、尿急，可有小便灼熱感，兼見口苦，渴不欲飲，大便不暢，舌伲�紅、苔黃膩，茫�沉數或濡數。
　　　肺氣壅滯小便不通：小便不通，胸悶，咳嗽氣急，呼吸不暢，大便秘結，舌伲�紅或淡紅，苔白或薄黃，茫�濡數。
　　　中氣不足小便不通：排尿困難，身疲氣短，迹�食減少，脘腹脹悶，小腹墜脹，大便稀溏，舌淡苔薄白，茫�沉弱。
　　　腎氣不足小便不通：小便排出無力，尿意頻頻又排尿困難，腰膝痠痛，四末不溫，舌伲�淡有齒痕，苔薄白，茫�沉細而尺弱。
　　　肝氣鬱結小便不通：小便不通或通而不爽，情志鬱結，多煩善怒，兩茫�不舒，夜寐不安，多夢，口苦吞酸，舌紅苔薄黃，茫�弦。
　　　溺道瘀阻小便不通：尿液不能排出，或時通時椋В�小腹脹滿疼痛，舌伲�紫暗可見瘀點，苔白或微黃，茫凉�。
　　　鑒別分析
　　　下焦濕熱小便不通與肺氣壅滯小便不通：皆為實證。前者病在下焦，《諸病源候論．小便病諸候》：小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也〃，濕熱阻滯牓胱或移熱於膀胱，濕熱互結，膀胱氣化失眨�，致小便不通。後者病本於上焦，而症現於下焦，肺為水之上源，肺氣失肅，水道通眨�不利，累及下焦而出現小便不通。鑒別點是：下焦濕熱者小便短黃，尿時灼熱疼痛感，肺氣壅滯者尿黃不甚，一般無灼熱感；下焦濕熱者主要表現下焦症狀，肺氣壅滯者則上下症狀俱現；下焦濕熱者見濕熱內蘊之象，肺氣壅滯者具氣滯表現。治療時，下焦濕熱小便不通從下焦入手，治以清利濕熱，通利小便，方選八正散；肺氣壅滯小便不通則宜下病上取，以提壺揭蓋法。如取嚏而探吐以開啟肺氣，日久釀熱者予清肺飲酌加通利小便之品。
　　　中氣不足小便不通與腎氣不足小便不通：均屬虛證，小便困難皆為排尿無力。前者因脾氣素虛，或勞倦傷脾，或飲食不眨�耗傷中氣，氣虛乏力則無力排尿；後者病在腎，可因久病損傷腎陽，或年老體衰陽氣不足，或因縱慾傷腎，腎氣不化排尿無力。鑒別要點為：中氣不足者常見脾卟唤『椭袣庀孪莸谋憩F，排尿困難時發時止，時輕時重，每因過度傷氣而加重或誘發；腎氣不足者多見腎陽虧虛之象，腎虛失約尿意頻頻與排尿無力小便不通並見。前者治以補中益氣，通利小便，方選補中益氣湯加減；後者宜溫陽益氣，補腎利尿，方用《濟生》腎氣丸化裁。
　　　肝氣鬱結小便不通：本證由於情志失眨�，肝失眨�達，疏泄不利而小便不通，具肝氣鬱結之見症。治宜疏肝理氣，通利小便，方選沉香散或合柴胡疏肝散加減。
　　　溺道瘀阻小便不通：本證亦屬實證，因瘀血成塊或砂石阻塞所致。瘀血者，可因跌打損傷、氣滯血瘀、血熱煎熬成瘀等多種原因引起。小便不通主要表現為小腹脹椋А⑻弁床灰啤⒒蛞姼怪心＇塊，舌紫暗有瘀點，茫凉�等見症。治以行瘀散結、通利水道，方選代抵當丸加減。砂石者，可因濕熱蘊結下焦，日久尿液煎熬成石；亦可因肝鬱化火，移熱下焦煎熬尿液成石；也有因嗜食肥甘、濕熱內生流注下焦煎熬尿液成石。砂石刺礉尿道致刀割樣紋痛，小便通則症狀緩解，治療時，肝鬱氣滯者可選用尿石1號，濕熱內蘊者宜用尿石2號。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．小便不通》：〃小便不通，有氣虛、血虛、有痰、風椋А�實熱。氣虛用參、耆、升麻等，先服後吐，或參、耆藥中探吐之。血虛四物湯先服後吐，或芎歸湯中探吐亦可。痰多二陳湯先服後吐。已上皆用探吐。若瘀氣椋�塞，二陳湯加木通、香附探吐之，以提其氣，氣升則水自降下，蓋氣承載其水也。有實熱者當利之，砂糖湯眨麪颗Ｄ┒�三分，或山梔之類。有熱、有濕、有氣結於下，宜清宜燥宜升'。
　　　《辨證錄．小便不通門》：〃人有小便不通，點滴不能出，急悶欲死，心煩意躁，口渴索飲，飲而愈急，人以為小腸之熱極也，誰知是心火之亢極乎。夫心與小腸為表裏，小腸熱極而癃椋В�乃熱在心而癃椋б病Ｉw小腸之能開合者，全責之心腎之氣相通也。今心火亢熱，則清氣不交於小腸，惟烈火之相迫，小腸有陽無陰，何能傳化乎？小腸既不能傳化，膀胱何能代小腸以傳化邪？況心腎之氣既不入小腸，亦何能入於膀胱，以傳化夫水哉。治法瀉心中之火，兼利其膀胱，即心腎氣通，小便亦通矣〃。
　　　225．小便頻數
　　　＇概念＇
　　　小便頻數，是指小便次數明顯增加，甚則一日達數十次的一種症狀，簡稱尿頻。
　　　《臁畼校�經茫�》及《金匱要略．水氣病茫�證并治》稱本症為小便數〃。《素問．奇病論》稱為〃癃〃。《金匱要略．消渴小便不利淋病茫�證并治》稱溲數〃。《茫�訣．大小便病茫�》又稱小便稠數〃。
　　　本症與小便清長、夜間多尿的概念有別。小便清長指小便清徹而量多；夜間多尿特指夜間小便增加。而本症特點是小便次數增加，但尿量可多可少，無晝夜之分。
　　　《素問》所謂〃癃〃的含義有多種，《奇病論》〃癃者，一日數十溲'，係指本症；《宣明五氣篇》：〃膀胱不利為癃，指小便不通。後世之〃癃〃多指小便不利或小便不通，應注意區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　膀胱濕熱尿頻：小便頻數，尿急尿痛，尿道灼熱感，小便短黃渾濁，口乾而粘，小腹脹滿，大便秘結，或見發熱惡寒，舌紅苔黃膩，茫�滑數。
　　　腎陰虧虛尿頻：尿頻而短黃，伴眩暈耳鳴，咽乾口燥，顴紅唇赤，虛煩不寐，腰膝痠軟，骨蒸勞熱，五心煩熱，盜汗，大便硬結，舌紅苔少，茫�細數。
　　　腎氣不固尿頻：尿頻而清長，或兼尿遺失禁，伴面色（白加光）白，頭暈耳鳴，氣短喘逆，腰膝無力，四肢不溫，舌伲�淡胖，苔薄白，茫�沉細弱。
　　　肺脾氣虛尿頻：尿頻清長，或伴遺尿失禁，兼見唇淡口和，咳吐涎沬，頭眩氣短，形寒神疲，迹麥p便溏，舌淡苔白，茫�虛弱。
　　　鑒別分析
　　　膀胱濕熱尿頻與腎陰虧虛尿頻：均見尿頻短黃，皆為下焦之病。前者為實證，因濕熱下注膀胱，氣化失常而致；後者屬虛證，腎陰虧虛，攝迹�失職，且因陰虛生內熱，影響膀胱氣化而尿頻。鑒別要點在於：前者尿頻有尿急尿痛，小便灼熱感，小腹不舒，尿色黃赤色深；後者伴有眩暈耳鳴，骨蒸勞熱，虛煩盜汗，尿黃色湣０螂诐駸崮蝾l治宜清利濕熱，方選八正散；腎陰虧虛尿頻治以滋陰降火，方選知柏地黃丸加減。
　　　腎氣不固尿頻與肺脾氣虛尿頻：二者皆屬虛證，均與小便清長並見。腎氣不固尿頻因素體陽虛，久病傷陽，腎失封藏，膀胱失約而尿頻：肺脾氣虛尿頻因過食生冷，勞累過度，寒邪傷陽，致肺牌氣虛不能制下，膀胱失約則為尿頻。前者伴有頭暈耳鳴、腰膝痠軟、四肢不溫，多見於年高腎虛之人或年幼陽氣未充之小兒；後者兼見咳吐涎沫、迹麥p便溏，常因勞累過度而誘發，多見於中年勞累之人。腎氣不固尿頻治以溫補腎陽，方選右歸丸；肺脾氣虛尿頻治宜溫肺健脾，方以溫肺湯合補中益氣湯化裁。
　　　小便頻數有虛實之分，虛證以陽虛為多，尿液偏於清長；實證多因濕熱，常兼尿急尿痛或排尿不適感。本症常責之肺、脾、腎三臟功能失眨�，可一臟單獨發病，也可多臟相兼為病。此外，尚有肝氣鬱結而尿頻者，因情志失眨�，肝氣鬱結，氣機不暢，累及膀胱而尿頻，特點為尿頻兼有尿後似盡未盡之感，伴見茫�肋不舒，少腹脹痛，眩暈頭痛，口苦，煩躁易怒等症，常因情志變化而時輕時重，治宜疏肝解鬱，方選逍遙散加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨陽明病茫�證并治》：〃太陽病，若吐若