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中医内科学-第104章

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证机概要:气虚血瘀,阻滞经络,筋脉失养。

治法:益气养营,活血行瘀。

代表方:圣愈汤、补阳还五汤加减。前方以益气养血为主,用于气血亏虚,血行滞涩,经脉失养证;后方重在补气活血通络,用于气虚无力推动血行,经脉瘀阻证。

常用药:人参、黄芪益气;当归、川芎、熟地、白芍养血和血;川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。

手足麻木,舌苔厚腻者,加薏苡仁、木瓜化湿通络;下肢痿软无力,加杜仲、补骨脂、桑寄生补肾壮骨。若见形体消瘦,手足痿弱,为瘀血久留,可用圣愈汤送服大黄廑虫丸,补虚活血,以丸缓图。

【预后转归】

痿证的预后与感邪轻重和正气强弱有关。感邪轻、起病急、正气强者,经数周或数月治疗可获痊愈。若病情迁延,出现呼吸、吞咽困难,则属痿病重证,预后极差,危及生命。

【预防调护】

避居湿地,防御外邪侵袭,饮食宜清淡富有营养,忌油腻辛辣,注意精神调养,清心寡欲,避免过劳,生活规律。

生活自理者,可散步、打太极拳、做五禽戏。病情较重者,可经常用手轻轻拍打患肢,进行四肢屈伸锻炼。病情危重,吞咽呛咳,呼吸困难者,要常翻身拍背,鼓励病人排痰,以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者,嘱家属帮助患者疏理筋骨,防止肢体挛缩和关节僵硬。

【临证备要】

1。补益防止助邪,祛邪不可伤正。本病虚证居多,补虚要分清气虚还是阴虚,气虚治阳明,阴虚补肝肾,补虚扶正时应当防止恋邪助邪。此外,本病常有湿热、痰湿为患,用苦寒、燥湿、辛温等药物时要时时注意护阴,避免伤正。

2。重视调畅气血。痿证日久,坐卧少动,气血亏虚,运行不畅,治疗可酌情配合养血活血通络之品,即如吴师机所言:“气血流通即是补。”若元气亏损,气虚血滞成痿,又当补气化瘀。若因情志太过而成痿者,必以调理气机为法,盖气化正常,气机畅顺,百脉皆通,其病可愈。

3。“治痿者独取阳明。”《内经》原义指针刺治疗“取阳明”,但作为方药论治同样具有重要价值,主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃,肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化,脾胃功能健旺,则气血津液充足,脏腑功能旺盛,筋脉得以濡养,有利于痿证恢复。其次,“独取阳明”尚包括祛除邪气,调理脾胃。如《灵枢·根结》指出:“故痿疾者取之阳明,视有余不足,无所止息者,真气稽留,邪气居之也。”又《症因脉治·痿证论》指出:“今言独取阳明者,以痿证乃阳明实热致病耳……故清除积热,则二便如常,脾胃清和,输化水谷,生精养血,主润宗筋,而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。对于“治痿独取阳明”,临床可以从以下三方面来理解:一是不论选方用药,针灸取穴,都应重视补益脾胃;二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热,以调理脾胃;三是临证时要重视辨证施治。

4。重视针灸治疗。《素问·痿论》“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺”提示治痿还需根据痿证的病变部位、虚实顺逆进行辨证论治。诚如张介宾所注:“如筋痿者,取阳明厥阴之荥俞;脉痿者,取阳明少阴之荥俞;肉痿、骨痿,其治皆然。”临床上对痿证的治疗除内服药物外,还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法,并应加强肢体活动,有助于提高疗效。

【医案举隅】

李左。两足痿软,不便步履,按脉尺弱、寸关弦数。此乃肺肾阴亏,络有蕴热,经所谓肺热叶焦,则生痿蹙是也。阳明为十二经之长,治痿独取阳明者,以阳明主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。症势缠绵,非易速痊。

南北沙参各一钱五分,鲜生地三钱,川黄柏一钱五分,丝瓜络二钱,川石斛三钱,生苡仁三钱,肥知母一钱五分,大麦冬三钱,陈木瓜二钱,络石藤三钱,虎潜丸(包煎)三钱。

编者按:本案痿证,寸关脉弦数,主肺胃阴虚内热,尺脉独弱,为肾水干涸,濡润失职,非滋阴清热、补肾通络难奏其功。

(丁甘仁著。丁甘仁医案。人民卫生出版社。2007)

【古代文献精选】

《素问·痿论》:“黄帝问日:五脏使人痿何也?岐伯对日:肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿蹙也。心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也。肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”《局方发挥》:“诸痿生于肺热,只此一句,便见治法大意。经日:东方实西方虚,泻南方补北方。此固是就生克言补泻,而大经大法不外于此……五行之中,惟火有二,肾虽有二,水居其一,阳常有余……故经日:一水不胜二火……若嗜欲无节则水失所养,火寡于畏,而侮所胜,肺得火邪而热矣……肺受热则金失所养,木寡于畏而侮所胜,脾得木邪而伤矣,肺热则不能管摄一身,脾伤则四肢不能为用,而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实,何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚,何肺热之有?故阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此。”

《证治汇补·痿蹙》:“治痿独取阳明,因阳明经为水谷之海,主化津液,变气血,以渗灌溪谷,而润筋脉者也。况阳明之经,合于宗筋,会于气街,属于带脉,而络于督脉,故阳明虚则五脏无所禀,不能行血气,濡筋骨,利关节,则宗筋弛纵,带脉不引而为痿。”

第三节颤证

颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇或手足微颤,重者头部振摇大动,肢体颤动不止,甚则四肢拘急,生活不能自理。本病又称“振掉”、“颤振”。

《内经》无颤证病名,但有类似记载。《素问·至真要大论》日:“诸风掉眩,皆属于肝。”其中“掉”字即指肢体震颤摇动。《素问·脉要精微论》云:“骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述,不但指出了病因、主症,还提出了本病以肢体摇动为主要症状,属风象,与肝、肾有关。明·楼英《医学纲目·颤振》说:“颤,摇也;振,动也。风火相乘动摇之象,比之瘛疲,其势为缓……此症多由风热相合,亦有风寒所中者,亦有风夹湿痰者,治各不同也。”并在中风篇中指出:“风颤者,以风入于肝脏,经络上气,不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也。”明·王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出:“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治。”“病之轻者,或可用补金平木、清痰调气之法,在人自斟酌之。中风手足觯曳,星附散、独活散、金牙酒,无热者宜之;摧肝丸,镇火平肝,消痰定颤,有热者宜之;气虚而振,参术汤补之;心虚而振,补心丸养之;夹痰,导痰汤加竹沥;老人战振,宜定振丸。”详细地论述了本病的发病特点、预后和治疗。明·孙一奎《赤水玄珠·颤振门》认为血虚亦可引起颤证,“血虚而振,用秘方定心丸。”其又指出:“木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。迨至清代,张璐《张氏医通·颤振》对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述,认为本病多因风、火、痰、虚所致,并载列相应的治疗方药十余首,使本病的理法方药日臻完善。

根据本病的临床表现,西医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤等,凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病,均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

颤证主要是由于年迈体虚、情志郁怒、饮食失宜、劳逸失当等各种原因导致气血不足,肝风内动,筋脉失养,久则肾精亏损,筋脉失于濡润。

一、病因

1。年老体虚

人过中年,脾胃渐损,肝肾亏虚,精气暗衰,筋脉失养;或禀赋不足,肾精虚损,脏气失调;或罹患沉疴,久病体弱,脏腑功能紊乱,气血阴阳不足,虚风内动。

2。情志失节

郁怒伤肝,肝气郁结不畅,气滞血瘀,筋脉失养;或肝郁化火生风,风阳暴张,窜经入络,扰动筋脉;若思虑太过,则损伤心脾,气血化源不足,筋脉失养;或因脾虚不运,津液失于输布,而聚湿生痰,痰浊流窜经络,扰动筋脉。

3。饮食不节

恣食膏粱厚味,伤脾碍胃,脾失健运,聚湿生痰,痰浊阻滞经络而动风;或嗜酒成癖,滋生内热,痰热互结,壅阻经脉而动风;或因饥饱无常,过食生冷,损伤脾胃,气血生化乏源,导致筋脉失养。

4。劳逸失当

行役劳苦,动作不休,使肌肉筋膜损伤疲极;或房劳太过,肝肾亏虚,阴血暗损,虚风内动;或贪逸少动,使气缓脾滞而气血日减,筋脉失于调畅而不得任持自主。

二、病机

本病的基本病机为肝风内动,筋脉失养。“肝主身之筋膜”,为风木之脏,肝风内动,筋脉不能任持自主,随风而动,牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、痰热动风、瘀血生风、血虚生风、阴虚风动等不同病机。

颤证病位在筋脉,与肝、肾、脾等脏关系密切。肝郁化火,热甚动风,扰动筋脉,而致肢体拘急颤动;或痰热内蕴,热极生风;或各种原因,导致气血亏虚不能濡养筋脉;或肝肾阴虚,虚风内动,筋脉失养,不得自持;或元阳虚衰,温煦失职,筋脉不用。

肝肾乙癸同源,若水不涵木,肝肾交亏,肾虚髓减,脑髓失充,下虚则高摇。若脾胃受损,痰湿内生,土不栽木,亦可致风木内动。

本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚,其中以阴津精血亏虚为主,标为风、火、痰、瘀为患,标本之间密切联系,风、火、痰、瘀可因虚而生,诸邪又进一步耗伤阴津气血。风以阴虚生风为主,也有阳亢动风或痰热化风者。痰或因脾虚不能运化水湿而成,或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患,闭阻气机,致使肌肉筋脉失养,或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火,实火为五志过极化火,火热耗灼阴津,扰动筋脉不宁。久病多瘀,瘀血常与痰浊并病,阻滞经脉,影响气血运行,致筋脉肌肉失养而病颤。风、火、痰、瘀之间也可互相转化,如阴虚、气虚可转为阳虚,气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足,络脉瘀阻,表现为肢体僵硬,动作迟滞乏力,甚则活动困难,肢体痿废。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急。

2。常伴动作笨拙,活动减少,多汗流涎,语言缓慢不清,烦躁不寐,善忘,神识呆滞等症状。

3。多发生于中老年人,一般起病隐袭,逐渐加重,不能自行缓解。部分病人发病与情志有关,或继
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