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中医内科学-第12章

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2。肾阳不振

腰膝酸冷,尿少,肢体浮肿,或夜尿频多色清,畏寒肢冷,面色咣白,头昏耳鸣,阳痿滑精,黎明腹泻,便溏。舌淡胖嫩,苔白润,脉沉细。

治法:温补肾阳。

例方:金匮肾气丸、右归丸加减。适用于肾阳不足,命门火衰之证。两方均能温补肾阳,但前者补中寓泻,后方则扶阳配阴。

常用药:附子、肉桂(桂枝)温补命门真火;熟地、山萸肉、山药滋养肾阴,本阴阳互根之旨,补阳而不伤阴;泽泻、丹皮、茯苓利水泄浊。

命门火衰,阳痿早泄,加仙茅、仙灵脾、海狗肾、韭子、阳起石、雄蚕蛾等温肾壮阳。

3。肾不纳气

少气不足以息,动则喘甚,或喘而汗出,小便不禁,或见胸闷心悸。舌苔淡白,脉虚弱。

治法:补肾纳气。

例方:人参胡桃汤、参蛤散加减。适用于肾不纳气的虚喘证。两方均有补肾纳气平喘功能,后者胜于前者,用于喘急汗多者。

常用药:人参大补元气;北五味、冬虫夏草、脐带、山萸肉、胡桃肉纳气归肾;蛤蚧补肺纳肾而益精血;沉香纳气人肾。

冲气上逆,喘促显著者,可加紫石英、磁石、熟地,使阴气能归原,不致冲逆上奔。证情严重,喘咳痰涌,头汗足冷,面色苍白,烦躁不安,脉浮大无根,或至数不清者,为阳衰欲脱,急用参附汤吞服黑锡丹,回阳救急。

4。肾阴(精)亏虚

形体赢瘦,头昏健忘,失眠,梦遗,耳鸣耳聋,腰腿酸软,男子精少,女子经闭,低热虚烦,尿浊或尿多如脂。舌红少苔,脉来细数。

治法:滋养肾阴。

例方:六味地黄丸、左归丸加减。适用于肾阴亏虚的病证。两方均能滋养肾阴,但前方功能壮水制火,后方则为育阴涵阳。

常用药:熟地、山萸肉补养肾阴;泽泻泄肾火;丹皮清肝热;茯苓渗脾湿。

阴虚较甚,加首乌、女贞子、枸杞子、桑椹滋养肾阴,或配菟丝子、巴戟天、鹿角等助阳生阴。

(二)本虚标实证

1。肾虚水泛

全身浮肿,下肢尤甚,脐腹胀满,小便短少,或咳嗽气喘,痰多清稀,心悸目眩,畏寒肢冷。舌淡苔白,脉象沉滑。

治法:温肾利水。

例方:真武汤、济生肾气丸加减。适用于肾阳虚所致的水肿。两方均有温肾利水功能,但前方用于水肿甚,标实明显者,后方则用于本虚为著者。

常用药:附子、桂枝、细辛温肾通阳,祛寒散邪;白术、茯苓健脾燥湿利水;生姜辛温散水消肿。

尿少肿剧,加泽泻、车前子渗湿利水;水肿消退后,酌减利水药,以温补肾阳治其本。

2。肾虚火旺

潮热盗汗,五心烦热,虚烦少寐,头晕目眩,颧红唇赤,腰膝酸痛,口干咽燥,阳兴即遗,尿赤便秘。舌红苔少,脉来细数。

治法:滋肾(阴)降火。

例方:知柏八味丸、大补阴丸加减。适用于肾阴不足,虚火偏亢之病证。两方均有滋阴降火功能,前者功专滋阴降火,后方兼有填补精髓的作用。

常用药:黄柏、知母苦寒坚阴,清泄相火;熟地、山萸肉、山药填补肾阴;龟板滋阴潜阳,益肾壮骨;猪脊髓益精补髓。

下焦湿热内蕴,标实明显者,加木通、车前子、泽泻清利湿热;相火亢盛者,加丹皮、龙胆草。

【临证备要】

1。肾虚当阴阳分治。治疗肾阴虚者,宜投甘凉益肾之剂,使虚火降而阴自复,忌用辛燥耗津、苦寒伤阴之品,此即王冰所说“壮水之主,以制阳光”。属肾阳虚者,忌凉润、辛散之剂,宜用甘温助阳之品,使沉寒散而阳纲振,也就是“益火之源,以消阴翳”之意。

2。酌加血肉有情之品。治疗肾精亏损者,应加血肉有情之品以填补精髓,可用河车大造丸加减治疗,选用部分味重的动物类滋补药。属肾阴虚者,宜选阿胶、龟板、鳖甲等;肾阳虚者,宜选鹿角胶、紫河车、脐带等。此即“下焦如权,非重不沉”之意。但需注意保护脾胃运纳功能,可适当配合苍术、木香等运脾之品。

3。注意阴阳兼顾。肾之阴阳为元阴元阳,偏虚之时常易互相影响,出现阴损及阳,阳损及阴,阴阳两虚,精气两伤,治当统筹兼顾,阴阳并补。如阴阳偏衰不显,以肾虚为主时,当平补肾元,用女贞子、墨旱莲、杜仲、川断、茺蔚子等。

4。肾虚日久,配用固摄之法。肾气肾元亏虚,封藏失司,固摄无权,常易出现遗精、久泻等症,应应用补肾固摄法,可用金锁固精丸、缩泉丸之类加减,亦可在辨证方药中加入潼蒺藜、益智仁、龙骨、牡蛎等,但应注意有实邪留恋者慎用。

5。肾与其他脏腑的关系颇为密切。如肺气虚弱的咳逆上气,久则肾气亦虚,出现肾不纳气,喘促尤甚,当敛肺止咳与温肾纳气并施;脾虚不运之久泻,久则命门火衰,五更泄泻,当温运脾阳和“釜底添薪”齐进;又如肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢,治当育阴潜阳;肾阴不足,心火偏旺导致心肾不交,治当清心滋肾,引火归原。



胆附于肝,其经脉属胆络肝,两者相为表里。它的主要生理功能是主决断,贮藏和传送胆汁,泄注于胃肠,协助水谷的消化。胆病表现为少寐,易惊胆怯,或胁痛、黄疸等症。肝胆疾病有密切联系,在辨证、立法、选方上有许多相同之处,因此胆病可与肝系病证互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯,治以补益;实证以湿热为主,治以清利。虚实相兼者,分别主次,兼顾治疗。

二、证治分类

1。胆虚证

胆怯易惊,精神恍惚,眩晕呕吐,口苦,胸闷,痰多。舌苔白滑,脉小弦或细滑。治法:靖胆化痰。

例方:安神定志丸合温胆汤加减。两方相合适用于胆虚夹有痰热之病证。前方益气安神,镇惊化痰;后方清胆化痰和中。

常用药:人参益气安神;半夏、陈皮燥湿化痰,理气和胃;茯苓、茯神、菖蒲、远志化痰宁心;龙齿镇惊;竹茹清热化痰,除烦止呕;枳实下气散结。

伴见心烦少寐、多梦者,加黄连清心。

2。胆实证

胁痛时发,或突发剧痛,胸脘烦闷,呕恶频频,泛吐酸苦黄水,口干苦,伴寒热往来,目黄,身黄,尿黄,黄色鲜明。舌红,苔黄腻,脉濡滑而数。

治法:清泄胆热。

例方:蒿芩清胆汤加减。本方功能清胆利湿,和胃化痰,适用于湿热蕴结,胆失疏泄之证。

常用药:青蒿、黄芩、竹茹清透少阳邪热;陈皮、半夏、枳壳和胃降逆化痰;赤茯苓、碧玉散清热利湿。

身发黄疸,湿热甚者,加茵陈、蒲公英、黑山栀、黄柏、生大黄等,加强清热利湿以退黄。伴有寒热往来,加柴胡,配黄芩和解清热。

【临证备要】

1。胆虚注意心胆同治。胆虚每多兼有心虚,而为心胆虚怯,可见胆怯不寐、心悸不安等症,治疗宜同时补益心气。胆实每与肝同病,而为肝胆湿热。若蕴久不化,胆汁结成砂石,阻滞气机,疏泄失常,往往突发胁痛、黄疸、呕吐,且伴寒热等症,治当用清热化湿、利胆消石、理气行瘀、通腑等法。

2。胆实证在饮食上须禁忌动物脂肪、油煎鸡蛋等,以免助湿生热,影响胆汁的疏泄,加重胁痛与呕吐。



胃居中焦,在上腹部。整个胃体所在部位称为胃脘,胃脘又分为上脘、中脘、下脘三个部分。胃和脾同属于土,然胃为阳土,脾为阴土,构成表里关系。胃的主要功能是主受纳,腐熟水谷。其性宜降,喜润恶燥。若胃气郁滞,受纳和腐熟水谷功能失调,便发生胃脘疼痛,纳少;胃失和降,胃气上逆,则见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等。

【辨证论治】

一、辨治原则

胃病的辨证,首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症,分别寒、热、虚、实的不同。由于胃为阳腑,喜润恶燥,以和降为顺,故其治疗原则应以理气和胃、滋润胃阴(与脾相对而言)、和降胃气为主。然因胃与脾在生理、病理上的相互影响,故论治应参合进行。

二、证治分类

1。胃热证

胃脘阵痛,痛势急迫,心中烦热,嘈杂易饥,吞酸呕吐,甚或食入即吐,或伴呕血,口渴,喜冷饮,或口臭,牙龈肿痛糜烂,便秘。舌苔黄,脉数。

治法:清胃泻火。

例方:清胃散加减。本方功能清胃泻火,适用于胃火炽盛,血热妄行之证。

常用药:黄连、黄芩、山栀、大黄清胃泻火;生地、丹皮凉血清热;石膏、知母、芦根清胃生津。

可加茅根、大蓟、小蓟、藕节之类凉血止血;阴伤较甚,口渴,舌红苔少,脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

2。胃寒证

胃痛绵绵,泛吐清水,或脘胀疼痛,持续不已,感寒或饮冷后加重,怕冷喜热,得温稍舒,或见呃逆。舌苔薄白而滑,脉来沉弦。

治法:温胃散寒。

例方:温胃饮加减。本方功能温中散寒,益气健胃,适用于胃寒停饮之证。

常用药:附子、干姜、吴茱萸温中散寒和胃;党参、白术补益胃气;丁香、柿蒂祛寒降逆止呕;桂枝、茯苓化饮利水;沉香降气和中。

胃痛绵绵,泛吐清水者,可加半夏;兼有气滞者加高良姜、香附温胃理气。

3。胃实证

脘腹胀痛拒按,呕吐酸腐,嗳气泛酸,或口臭龈肿,大便不爽,厌食。舌苔厚腻,脉濡而滑。

治法:消食导滞。

例方:保和丸加减。本方功能消导积滞,化湿和胃,适用于食滞胃脘之胃实证。

常用药:神曲、山楂、莱菔子消积导滞,宽畅胸腹之气;枳壳、厚朴、陈皮理气宽中;半夏、茯苓化湿健脾和胃。

脘腹气多胀甚者,可加枳实、砂仁、槟榔等以行气导滞。

4。胃虚证

(1)胃气虚寒

胃脘隐痛,饥饿时明显,食后减轻,喜温喜按,多食则不易消化,泛吐清水,大便溏软。舌淡苔白,脉细软无力。

治法:温胃建中。

例方:黄芪建中汤加减。本方功能温胃益气,缓中补虚,适用于胃气虚寒之证。

常用药:黄芪补中益气;桂枝、白芍、甘草、饴糖温中补虚;生姜、大枣健脾胃而和营卫。

若泛酸者,可加吴茱萸暖肝温胃以制酸,另可再加瓦楞子;泛吐清水较多者,可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。

(2)胃阴不足

脘部灼痛,嘈杂似饥,或杳不思谷,稍食即胀,干呕恶心,口干咽燥,大便干结,形体消瘦。舌淡红少苔,脉细数。

治法:滋养胃阴。

例方:沙参麦冬汤加减。本方功能养胃生津,适用于胃阴不足之证。

常用药:北沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、芦根滋养胃阴,生津止渴;白芍、甘草酸甘敛阴。

如津伤过甚,则半夏宜轻用,可再加石斛、花粉、知母、竹茹之类以生津养胃。

【临证备要】

1。胃为阳土,为病多偏于热,治当苦寒泄热;但热甚伤津,胃阴耗损者,应予甘寒养阴。如过用苦寒,则阴津愈伤,热邪愈炽。虚实夹杂,胃热盛而津液伤者,又当于苦寒泄热的同时,佐以顾护胃阴之品。

2。胃喜润而恶燥,故胃病见阴虚表现者,一般宜用甘润养阴为主。若兼有气滞者,当投理气而不伤阴之品,如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。如过用香燥,则易耗伤胃阴。

3。胃与肠相连,故胃病还须与肠病相参,进行辨证治疗。

大肠、小肠

小肠上接幽门,与
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