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中医内科学-第15章

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由于痰的成因不同,在性质上有湿、燥、热、寒、风、气、郁等多种。

痰的临床表现颇为复杂,约言之有三:①痰涎:指排出于体外的液体物质,如咳嗽咳痰。②痰核、痰块:指凝集于躯体局部,呈有形之粒块状物。③痰征:指流注于内脏或经络之间,主要症状上表现痰象,如关节疼痛、拘挛麻木、精神失常等。

痰的病证以本虚标实为多见。辨证应掌握脏腑虚实,标本缓急。急则先治其痰,以化痰、祛痰为基本大法。根据痰的性质,采用不同法则:热痰宜清之,寒痰宜温之,燥痰宜润之,湿痰宜燥之,风痰宜散之,郁痰宜开之,顽痰宜软之。缓则求其本,治在肺、脾、肾。

1。痰阻于肺

症状:咳嗽痰多色白,易于咳出,或伴有气急喘促,喉间痰鸣有呀呷之声,或伴有恶寒发热,苔薄白,脉浮或濡。

病机:肺失宣肃,聚津为痰。

治法:利肺化痰。

方药:止嗽散。本方止咳化痰,治外感咳嗽,咳痰不爽者。

药用百部、紫菀、白前、陈皮疏利肺气,化痰止咳;荆芥、紫苏疏风宣肺解表;甘草润肺化痰,又能调和诸药。

如属风寒初起,加麻黄、桂枝;若为燥热伤肺者,加川贝母、全瓜蒌;若为湿痰内蕴者,加半夏、茯苓;如肺气不降,上气而喘咳者,可加苏子、莱菔子、旋覆花等。

2。痰蒙心窍

症状:神识昏糊,或昏倒于地,不省人事,咽喉痰鸣,或胸闷心痛,苔白腻,脉缓。

病机:痰蒙心窍,神明失用。治法:开窍化痰。

方药:导痰汤合苏合香丸。前方功专化痰,治痰浊内壅,头昏目眩,胸膈痞塞,喘嗽痰多等症;后方功专温通开窍,治寒痰内闭心窍,神志不清等症。

药用半夏、陈皮、胆星、枳实燥湿化痰;远志、菖蒲行气开郁。如属寒痰闭阻心窍,可选用苏合香丸温通开窍,行气化痰。

3。痰蕴脾胃

症状:脘痞纳少,纳谷欠香,伴恶心呕吐,倦怠无力,苔白腻,舌质胖淡,脉濡缓。

病机:脾失健运,痰浊内生。

治法:健脾化痰。

方药:六君子汤。本方健脾醒胃,化痰和中。

药用党参、白术健脾补气;茯苓、半夏培脾化痰;陈皮、甘草理气和胃。脾气健而胃气和,乃杜其生痰之源。

若苔腻较著者,加苍术、厚朴以燥湿化痰。

4。痰郁于肝

症状:咽中似有物阻,吞之不下,吐之不出,胸胁隐痛,嗳气频频,易怒善郁,苔薄腻,脉弦滑。

病机:肝肺气郁,痰气阻滞。治法:解郁化痰。

方药:四七汤。本方理气解郁,化痰开结,治痰气交阻,胸闷咽塞等症。

药用半夏化痰开结;厚朴化湿行气解郁;陈皮、苏叶宽胸理气;茯苓化痰渗湿;生姜、大枣和中。

如气郁较著者,加柴胡、郁金、香附、青皮,以疏理肝气。如气郁化火,炼津成痰者,可改用加减泻白散,药用桑白皮、地骨皮、丹皮、山栀、橘皮、苏子、枇杷叶等,以泻肺清热。

5。痰动于肾

症状:喘逆气短,咳唾痰沫,或遍身浮肿,形体畏寒,腰膝冷痛,尿频,五更泄泻,舌淡无华,脉沉细。或头晕耳鸣,腰膝酸软,口干,舌红少苔,脉象弦数。

病机:肾虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津为痰。

治法:补肾化痰。

方药:阳虚用济生肾气丸。本方温阳利水,治肾虚水泛为肿为痰者。用八味丸温补肾阳,增入车前子、怀牛膝消肿利尿,兼化痰浊。若肾不纳气者,可加五味子、蛤蚧、沉香以益肾纳气。

阴虚用金水六君煎。药用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰;当归、熟地养血滋阴,固本化痰。若火旺较著者,加麦冬、知母、五味子等以滋养肾阴。

6。痰留胸胁

症状:胸闷如窒,痛引后背,咳嗽气逆,痰多黏腻色白,苔浊腻,脉濡缓。

病机:痰浊壅塞,胸阳痹阻。

治法:通阳泄浊,豁痰降逆。

方药:栝蒌薤白半夏汤。本方功能豁痰开痹散结,治胸痹证之痰浊痹阻胸阳者。

药用瓜蒌祛痰散结开胸;薤白通阳行气止痛;半夏化痰止咳平喘。

若痰浊化热,苔黄腻,脉滑数者,加胆星、黄连;如胸闷气滞较甚者,多夹气郁,可增入苏梗、香附、绿萼梅等。

7。痰阻骨节、经络

症状:骨节酸痛,关节肿胀,肢体麻木不仁,苔白腻,脉弦滑。

病机:痰浊流窜,气机阻滞。

方药:指迷茯苓丸。本方燥湿行气,化痰软坚,治顽痰人络,臂痛麻木。

药用半夏、茯苓、风化硝化痰软坚;枳壳行气通络。亦可加入南星、苡仁、白芥子、僵蚕等化痰通络。

8。痰气互结

症状:颈部肿块,按之坚硬,历久不消,或伴有胸胁胀痛,急躁易怒,苔薄腻,脉弦滑。

病机:气机郁滞,聚而成痰。

治法:理气化痰,软坚散结。

方药:四海舒郁丸、海藻玉壶汤。前方重在理气解郁化痰;后方以化痰软坚散结

为主。

药用海藻、昆布、海带、海蛤粉、海螵蛸软坚化痰;青皮、陈皮、象贝母理气化痰散结。

若急躁善怒,口干苦,为肝郁化热,可加黄芩、山栀、夏枯草清肝泄热。

四、饮病

饮是指脏腑功能失调,水液输布运化失常,停积于体内某些部位的病理产物,并常可成为致病因素。张仲景在《金匮要略》中列有专篇,还进行了具体分类,谓:“有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。”

饮邪的产生,或因外感寒湿,如遇气候湿冷,或冒雨涉水,或经常坐卧湿地,水湿之邪侵袭肌表,肺气不及输布,水津停滞,积而成饮;或因饮食不当,如暴饮过量,或贪食生冷,而致中阳被遏,脾失健运,津液停聚而为痰饮;或因劳欲所伤,如劳倦伤脾,纵欲伤肾,脾肾阳虚,水津失于输化,停而为饮。

饮病辨证,总属阳虚阴盛、本虚标实证,并应根据饮停部位、症状特点,分别虚实主次。治疗原则以温化为主,正虚者宜补,邪实者当攻。

1。水饮壅盛

症状:脘腹坚满胀痛,水走肠间沥沥有声,咳唾胸胁引痛,或喘咳不能平卧,舌苔白或腻,脉沉弦或弦滑。

病机:饮留肠胃,支撑胸肺。治法:攻逐水饮。

方药:己椒苈黄丸、十枣汤加减。两方均可逐水祛饮,前方用于水饮在肠,饮郁化热,水走肠间沥沥有声,腹满,便秘,后方用于饮停胸胁,咳唾引痛,胸闷气急。

药用甘遂、大戟、芫花、大黄泻下逐水;防己、椒目辛宣苦泄,导水利尿;桑白皮、葶苈子泻肺逐饮。

饮邪上逆,胸满者,加枳实、厚朴以泄满;胁痛,胸闷,气急,苔浊腻,加白芥子、莱菔子、苏子以降气化痰。

若寒饮伏肺,遇寒触发,喘咳不能平卧,痰多白沫,伴有寒热者,又当温肺化饮,用小青龙汤加减。

2。脾肾阳虚

症状:喘促,动则为甚,气短,或咳而气怯,痰多,胸闷,胃部痞痛,呕吐清水,背寒,大便或溏,头昏,心慌,足跗浮肿,舌苔白滑,舌体胖大,脉沉细而滑。

病机:脾阳不运,肾阳衰微,阳虚饮停。

治法:温阳化饮。

方药:金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减。两方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治有异。

药用附子、桂枝助阳化饮;白术、苍术、山药、茯苓、泽泻健脾利水;干姜、川椒温中降逆。

食少痰多,呕吐涎沫,加半夏、陈皮、吴茱萸温中和胃;心下胀满,加枳实、厚朴开痞除满;神疲短气,配党参、黄芪补气健脾;动则气短,加熟地、山萸肉、补骨脂、沉香补肾纳气。

【临证备要】

1。许多疾病的发生,与气血不能协调有关。属于气病者有气滞、气逆、气虚、气陷、气脱等;属于血病者有血虚、血热、血寒、血瘀、血溢等。至于气滞血瘀、气血俱虚、气随血脱等,均为气血俱病引起。

2。《素问·调经论》云:“百病之生,皆有虚实。”故气血病的辨证,也应从虚实着眼,同时还应辨其发病脏腑。如同一气虚,属于肺气虚者,当补肺益气;属于脾气虚者,当补中益气;属于肾气虚者,当温肾纳气。同一血虚,属于心脾血虚者,当用补益心脾;属于肝血不足者,治当养血柔肝;属于精血亏损者,当养血益精。只有把辨证落实到具体的脏腑上,才能使治疗丝丝入扣。

3。血虚虽以补血为法,但气为血帅,两者互为资生,故失血较多当采用补气以生血的方法。血瘀者,以活血化瘀为治疗大法,但须配合行气药,使“气行则血行”。一般活血化瘀药,随用量大小而功用不同。如桃仁、红花小量则养血和血,大量则破血化瘀。临床应根据不同的血瘀类型,分别采取行气化瘀、通络化瘀、温阳化瘀、凉血化瘀、益气化瘀、养血化瘀等法。若为孕妇,虽有瘀证,亦应忌用破血逐瘀类药。

4。内生的湿、痰、饮三邪是“一源而三歧”,同属阴邪,其发生多与肺、脾、肾三脏功能失调,水津不归正化有关。肺主气而布津,能通调水道,若肺失通调宣降,水津不能输布,则津留为湿,或停聚为痰、为饮。脾主运化水湿,若外湿困脾或脾虚不运,则湿邪阻滞,或停聚为痰、为饮。肾主蒸化水津,若肾阳不足,蒸化无力,水不化气,关门不利,或导致水湿潴留,或聚而成为痰饮。它们之间的关系虽然相当密切,但在临床上却有不同的特点:湿性重浊腻滞,为病每多迁延难愈;痰多稠厚,为病无处不到;饮多清稀,常停聚于胸腹四肢。其发病机理一般多属由虚致实,即脾肾亏虚为本,水湿痰饮停聚为标。临证之际,应分清标本虚实。标实为主者,亟宜祛湿、化痰、蠲饮;本虚为主者,需用理肺、健脾、温肾等法进行治疗。

5。痰虽是体内水津凝聚的病理产物,但其临床表现较为复杂。有咳嗽咯吐之痰涎;又指引起某些特殊症状的病理因素;有结于局部,肿如梨枣的痰核痰块;有流窜经络的挛痛;有阻滞于内脏的痰蒙心窍等病证。证候分类也复杂多端,临床上应根据痰的部位和性质,采取相应的治疗措施。

6。饮病的辨证总属阳虚阴盛、本虚标实,并应根据饮停部位、症状特点,分别虚实主次。治疗原则以温化为主,需分别标本缓急、表里虚实的不同,采取相应措施。在表者宜温散发汗,在里者宜温化利水;正虚者宜补,邪实者当攻。虚实夹杂者,当消补兼施;寒热错杂者,又当温凉并用。

各论

第一章肺系病证

肺主气,司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,故风、寒、燥、热等六淫外邪由口鼻、皮毛而入者,每都首先犯肺。同时因肺居胸中,其位最高,覆盖诸脏之上,其气贯百脉而通它脏,故内伤诸因,除肺脏自病外,它脏有病亦可影响到肺。因此,其发病原因有外感、内伤两方面。主要的病理变化为肺气宣降失常,实者由于痰邪阻肺,肺失宣肃,升降不利;虚者由于肺脏气阴不足,肺不主气而升降无权。如六淫外侵,肺卫受邪则为感冒;内、外之邪干肺,肺气上逆则病咳嗽;瘵虫蚀肺则病痨;痰邪阻肺,肺失宣降则为哮、为喘;肺热生疮则成痈;久病伤肺,肺气不能敛降则为肺胀,肺叶痿而不用则为肺痿。此外,肺有通调水道、下输膀胱的功能,与大肠相表里,可助心主治节,脾为金母,肝肺升降相因,金水相生,故其为病可涉及心、脾、肝、肾、膀胱、大肠等脏腑,与其
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