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o明顯變化。
胃熱嘔吐：嘔吐而兼吞酸、噯腐等症狀，並見口臭，脘悶、溲赤，便秘，舌苔黃或膩，茫笙一蚧辛Α�
胃陰虛嘔吐：嘔吐劇烈，先吐出食物，食物吐盡繼之清水，清水吐盡繼之膽汁，不能飲食，甚至水入即吐，口渴不能飲，咽乾、舌紅，茫蠹毴酢�
肝胃不和嘔吐：常惡心噫氣，胸悶脘痞，嘔吐時作，但吐出物量不多，胸茫刺郏诳啵S，茫摇Ｈ羟榫w波動時，則嘔吐症狀加重。
鑒別分析
外邪干胃嘔吐：外邪一指寒邪襲表，一為暑濕傷衛，前者為表寒實證，後者乃表熱實證。外感寒邪者，如《傷寒論．辨太陽病茫C并治》所云：〃或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，茫庩柧憔o〃，此嘔逆即嘔吐，乃寒邪外束肌膚，衛陽不得發越，氣無從外越而上壅，〃胃氣得寒則逆〃（《傷寒貫珠集》），治當辛溫解表，外寒解則嘔逆癒，方用麻黃湯等方加減。若暑濕傷衛者，則發熱而微惡風寒，因濕阻中焦，故嘔吐之外，必兼脘腹痞悶、迹簟⑸碇亍⒅А⒒蚩谥刑鹉仯虼蟊沅缧梗嗵δ伒戎睢Ｖ萎斒枭⒈硇埃枷愫椭谢瘽瘢接棉较阏龤馍⒓訙p。
胃寒嘔吐與胃熱嘔吐：二證一寒一熱。胃寒者，若素體中焦脾胃陽虛，病程長，為虛證；若因暴食生冷而重戕胃陽者，其發病急，病程短，多為實證。虛證者，形寒體瘦，脘胃疼痛，食欲減退，少氣乏力，大便溏泄，舌淡，茫醯纫慌善⑽柑撊踔ⅰＦ鋰I吐量少頻頻，遇寒則劇，得暖則緩；實證者，脘胃疼痛劇烈，嘔吐亦劇，以吐出為快，很少有其他兼症。其治療，均以溫胃散寒降逆為主，方用理中湯、附子理中湯、良附丸等加減。胃熱嘔吐，多得之飲食厚味，或嗜酒，濕熱內蘊中焦，嘔吐之外，當有吞酸、噯腐、口臭、脘悶、便秘、苔黃等胃熱表現，宜二陳湯加炒山梔、黃連、生薑。
傷食嘔吐與肝胃不和嘔吐：傷食者，發病急，嘔吐而厭食，以吐出為快，治宜消導，方用保和丸、枳實導滯丸等加減。肝胃不和者，病程長，因肝鬱不舒，橫逆犯胃，嘔吐惡心頻頻，但症狀不甚劇烈，兼有胸悶、脘痞、茫础⒖诳唷⒚｝結等肝氣鬱滯症狀，治當疏肝和胃，方用小柴胡湯合左金丸加減。
胃陰虛嘔吐：每發於熱病後期，胃陰不足，胃氣上逆作嘔；或經大手術治療後，陰液不足，胃中虛熱上逆而嘔；或劇烈嘔吐不癒，復傷胃陰，致使虛火上逆，嘔吐愈劇，甚至滴水不入。嘔吐之外，必見口乾欲飲，舌紅少津等症狀。治療以養胃陰降虛火為主，方用橘皮竹茹湯加黃連、竹瀝等。
總之，嘔吐是可以出現於多種病證之中的臨床常見症狀之一。其暴病多實，而久病多虛。臨床所見〃胃寒者十有八九，內熱者十止一二〃（《景岳全書》），故其治療應以溫胃止嘔為常法，古稱生薑是嘔家拢帲嘤弥４送馍杏刑碉媰韧６聡I者，當溫化寒飲，其嘔自除，方用旋覆代赭湯；尚有瘀血內阻而致嘔者，當以活血祛瘀為治，方用膈下逐瘀湯加減。
＇文獻別錄＇
《沈氏尊生書．嘔吐噦源流》：〃嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，以致所嘔為苦水也（宜吳萸、黃連、乾薑、茯苓、黃芩）。嘔清水則渴欲飲水，水入即吐，名為水逆（宜神朮丸、五苓散）。吐涎沬則以脾虛不能約束津液，故涎沬自出（宜六君子湯加益智仁、生薑，或以半夏、乾薑等分為末）。……然而嘔吐又有總治之法（宜白豆蔻湯）〃。
《丹溪心法．嘔吐》：〃大吐，渴飲水者即死，童便飲之，最妙'。
191．吐血
＇概念＇
吐血，是指胃、食道出血，經口吐出，多挾有食物殘渣。
《素問》和《臁畼小分蟹Q嘔血。《金匱》中稱吐血。明代《醫學入門》又分〃成盆無聲者，曰吐；成碗有聲者，曰嘔〃這種區分，並無實際意義。後世有的醫家將咳血混稱為吐血，更為不妥。因為吐血（嘔血）者，血來自於胃或食道；咳血者，則血來自於肺或氣管。吐血係血隨嘔吐物而出，出血量常較多，所謂〃成盆〃、〃成碗〃，且有胃氣上逆嘔吐表現；而咳血，則血常隨痰而出，痰與血混，並有肺氣上逆的咳嗽表現。咳與吐概念不同，可以鑒別，不可因血皆從口出，而予混同。
＇鑒別＇
常見證候
胃熱熾盛吐血：突然吐血，量多色鮮紅或紫紅，夾有食物殘渣，吐前多伴有煩熱口渴，自覺胃脘有熱上衝，或胃脘疼痛，或胸脘痞悶，胃中嘈雜吞酸，或於酒食後誘發，大便秘結或解而不暢，色黑如漆，小便色赤，唇紅口臭，舌伲t，苔黃厚，茫瑪怠�
肝火犯胃吐血、吐血兼見心煩胸悶，善怒茫矗诳嗷蚩谒幔鄲簤簦蛞姶角啵蝾l作呃逆，舌伲t，苔黃，茫覕怠�
胃脘血瘀吐血：吐血其色紫黑有瘀塊，伴胃脘刺痛，痛處固定，拒按，面色黯黑，口渴但欲漱水不欲咽，舌有紫斑，茫覞�
陰虛火旺吐血：吐血反復不已，色紅量多，多伴有五心煩熱，口乾欲飲，乏力消瘦，面赤心煩，失眠，多夢，舌紅少苔，茫娂殧怠�
心脾不足吐血：吐血纏綿不己，血色淡而不鮮，胃脘耄聪舶矗嫔ò准庸猓┌祝瑲舛躺袂樱闹珶o力，驚悸少寐，飲食無味，時有大便色黑，或腹脹便溏，唇淡，舌伲⑸偬Γ｝沉細或細澀。
脾腎陽虛吐血：吐血反復發作，病程遷延，血色黯淡，伴見面色白息微，四肢厥冷，畏寒欲寐，大便溏薄，小便清長，舌伲⑻Ρ“锥｝沉微而遲或緩。甚則面赤如妝，喘促躁煩，但六茫毼ⅲ闹誓妗�
鑒別分析
胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血：皆屬實熱證，病機為〃熱迫血行〃，正如《濟生方》所說：〃夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱血隨氣上，乃血衄也〃。但病因不同，前者多因平素嗜酒，或恣食辛辣煎炸肥厚之品，熱蓄於胃，酒熱戕胃，助火動血；或外傷暑熱，擾於營血，皆可導致積熱成火而迫血妄行。後者多由鬱怒傷肝，肝氣橫逆，鬱而化火，灼傷胃絡；或素有胃熱，復加肝鬱，肝經鬱火助長胃熱之勢，迫血妄行，均可導致吐血。《素問．舉痛論》〃怒則氣逆，甚則嘔血〃，即指此證。兩證的主要鑒別點是：前者，陽明實火症狀（煩渴引飲、口臭、便秘、茫瑪档龋┩怀觯会嵴撸愿文憣嵒穑ǹ诳唷⒖谒帷⒚｝弦數）和肝氣橫逆（胸悶茫础⒋角唷⑦滥嬗新暎樘蒯纭Ｖ蝿t，前者清泄胃熱、涼血止血，以三黃瀉心湯合四生丸為主力；後者以清肝涼血、鎮肝降逆為主，方用張錫純瀉肝降胃湯。
陰虛火旺吐血與胃火、肝火吐血：三者吐血之病機均為熱迫血行，但一為虛火，一為實火，虛實證候不同。虛證多病程長，具有反復不已的特點；而實證多為突發勢急，病程短。虛證亦多由實證吐血反復發作不已而來，或因勞欲傷腎，酒色過度，損傷精血，致陰虛火動，虛火上浮，衝氣上逆，血隨虛火衝氣而妄行，發生吐血。恰如《明醫雜著》所云：〃人之一身，陰常不足，陽常有餘，況節欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消，……吐血等症作矣〃。陰虛火旺吐血，多有腎陰不足的臨床特徵，如：潮熱，盜汗、腰痠，耳鳴，尺茫蛔悖瑝暨z，舌伲t無苔等，尤以舌苔、茫蟆⒉〕虨殍b別要點。治療時，胃火、肝火為實火，可用寒涼直折，而陰虛火旺吐血，為無根之虛火，不可直折，應以滋水降火為法，方選六味地黃湯加阿膠、童便。清降不可過用寒涼，應兼顧其陰分，常選玄參、麥冬、藕汁、白茅根、生側柏葉汁、羚羊角之屬，雖清降而不損陰。且本證治療時，當注意季節變化對人體陽氣升動的影響，《王旭高醫案．吐血案》云：〃節屆春分、陽氣勃勃升動，血證際此，稍平復盛，良以身中之肝陽，應天時之陽氣上升無制，故又忽然大吐，急當休養其陰，兼以清降，所恐火愈降而陰愈傷耳〃。
心脾不足吐血與牌腎陽虛吐血：前者多因思懀н^度傷脾；或勞倦不寐損傷心脾；或因嘔吐不止，胃氣大傷。脾主統血，脾氣虛則不能統攝血液，心主血茫臍馓搫t主血無權，因而發生吐血。後者則多因前者病情遷延不癒積漸而來；或因素體陽虛，或色欲勞倦過度之人，損傷脾腎之陽，陽虛則不能攝血，故可發生吐血。脾氣虛不能統血之吐血與脾腎陽虛之吐血的臨床表現極其相似，鑒別之處是：前者以氣虛為主要見症，如氣短神怯，肢倦便溏等，而後者除具前者表現外，又兼見陽虛之象，如畏寒，四肢厥冷，小便清長，茫t等。若陽衰至極，陰寒內盛，格陽於上，則可出現頭面紅赤，喘促躁煩，六茫毼⒌雀耜柼摶鹱C。前者治以歸脾統血、益脾氣為主，可用歸牌湯；後者治當溫補脾腎、固陽攝血，常用黃土湯加減。
胃脘血瘀吐血：此同胃熱熾盛，肝火犯胃之吐血，皆為實證吐血，但血瘀吐血無熱象。血瘀吐血可見口渴，正如《血證論．瘀血》篇所說：〃瘀血在裏則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣〃。此種瘀血之渴，並非因熱津傷，而是瘀血阻絡津不上承，亦不比胃熱熾盛之口渴引飲，而是〃但欲漱水不欲咽〃。血瘀吐血發生之因，多由跌扑挫肭，內臟出血，血不能隨經咝校铚浢｝損傷之處，常使吐血。《血證論．吐血》篇說：〃凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機〃，氣機壅塞遂生氣逆，故瘀血隨上逆之氣妄奔外溢，而發生吐血；或實熱證（胃熱、肝火等）吐血，過用寒涼，造成血凝，瘀阻絡道；或氣虛血瘀，陽虛血寒，皆可形成血瘀。血瘀吐血的臨床特點是：血色紫挾有瘀塊，多伴胃脘刺疼，疼處固定、拒按，面色黯晦，舌多見紫斑，茫凉Ｖ我曰钛觥⒅寡的鏋橹鳎τ没鲋寡獪�
吐血一症，胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血，血色鮮紅或紫紅，與陰虛火旺吐血之血色無大區別，所區別處，前者病程短，多突發暴作，而後者病程長，具反復發作不已，結合臨床其它兼證表現，足資鑒別。脾虛吐血與陽虛吐血，血色淡而不鮮，臨床表現又與實熱證迥然不同，不難鑒別。牌虛吐血，血色淡；陽虛吐血，血色黯淡，亦可區分。血瘀吐血、血色紫黑有瘀血塊、不同於各種出血。
＇文獻別錄＇
《素問．至真要大論》：。太陽司天，寒淫所勝，……血變於中‥…‥民病厥心痛、嘔血、血泄、鼽衄〃。
《臁畼校癜妗菲骸▏I血胸滿引背，茫《材嬉病ā�
192．吐蚘
＇概念＇
蚘即蛔，吐蚘，係指蛔蟲從口中吐出。
《內經》稱蛔蟲為〃長蟲〃，如《素問．咳論》曰：〃咳而嘔，嘔甚則長蟲出〃。《臁畼校收摗菲址Q蛔蟲為〝虫加有〞，並記載了其致病的症狀。《金匱要略》有吐蚘之稱。《證治準繩。稱為〃嘔蟲〃。
腹內有蛔蟲，若胃寒或胃熱，或胃腸寒熱交錯等因素，則迫使蛔蟲從口中吐出。《景岳全書．嘔吐》曰：〃凡吐蚘者，必因病而吐蚘，非因蚘而致吐也，故不必治其蚘，而但治其所以吐則蚘自止矣〃。
＇鑒別＇
常見證候
胃寒吐蛔：吐蛔，脘腹耄щ＇作疼，喜熱畏寒，口淡，四肢不溫，便溏。舌伲Π祝｝沉遲。
胃熱吐蛔：吐蛔，喜