断学-第77章

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黃丸或至寶丹。
　　　脾腎陽虛大便失禁與氣虛下陷大便失禁：二者都是虛證，起病緩慢，病程較長，但病因病機不同，一是陽氣衰微，一為中氣下陷。脾腎陽虛者，多見於久瀉久痢患者，或五更泄瀉日久，損傷脾腎。脾陽不振，中宮虛寒，健邿o權；腎陽虧虛，命門火衰，不能腐熟水榖而化精微，致久瀉不止，滑脫不禁，下利清榖，四肢逆冷等脾腎陽虛症狀明顯。治以溫補脾腎為主，佐以收澀固脫，方用六柱飲加肉桂、乾薑、赤石脂。中氣下陷者，常見於年老體弱，久病不癒者，脾氣日衰，氣虛下陷，不能固攝，致大便失禁。治宜補中益氣，升舉固脫，方用真人養臟湯加黃耆、乾薑。
　　　熱毒熾盛大便失禁為裏實熱證，中氣下陷與脾腎陽虛大便失禁為裏虛證，陽虛者兼見寒象，氣虛者尚無寒象，但氣虛失治，可以發展為脾腎陽虛。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《拢凉�總錄》：〃大腸為傳導之官，掌化糟粕，魄門為之候。若其臟寒氣虛，不能收歛，致化糟粕無所制約，故遺矢不時〃。
　　　217．大便秘結
　　　＇概念＇
　　　大便秘結，簡稱便秘。指糞便在腸道內滯留過久，排便時間延長，通常在四至七天以上排便一次，稱為便秘。
　　　本症在古典醫籍中名稱繁多。《傷寒論》中稱〃大便難〃、‥脾約〃、〃不大便〃、。不更衣'、〃陽結〃、〃陰結〃；宋《活人書》稱〃大便秘〃；金元時代又有〃虛秘〃、〃風秘〃、。氣秘〃、。熱秘〃、。寒秘〃、〃濕秘〃、〃熱燥〃、〃風燥〃之分。
　　　本症與大便艱難雖同以便下艱難為主，但二者概念不同。大便艱難係大便時艱澀不暢，雖亦可出現大便間日一次，然多大便周期正常；本症則係大便椋�塞數日不通。
　　　《傷寒論》中。大便難〃係指前者；而《素問．至真要大論》中的〃大便難〃，以及金元時代所云〃濕秘〃，則屬後者，應予區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃腸實熱便秘：相當於〃熱秘〃，屬〃陽結〃範疇。其主要臨床表現為大便乾結，數日不通，腹中脹滿，疼痛拒按，面赤身熱，日哺熱甚，多汗，尿赤，時欲飲冷，口舌生瘡，口臭，語聲重濁，呼吸氣粗，舌乾，苔黃厚膩，或焦黃起芒刺，茫�沉實或滑實。
　　　肝脾氣滯便秘：相當於〃氣秘〃。常表現有大便多日不通、後重窘迫、欲便不得、精神抑鬱，噫氣頻作，胸脘痞悶，茫�肋（月加真）脹，或經期乳脹，或嘔吐上逆，咳嗽氣喘，舌苔白膩、茫�沉或弦。
　　　脾肺氣虛便秘：屬〃虛秘〃範疇。大便燥結或軟，但數日不通，有時雖有便意，但解下困難，努責不出，努則汗出氣短，甚則喘促，便後虛疲至極，倦怠懶言，語聲低怯，腹不脹痛，或有肛門脫垂，形寒面白，唇甲少華，舌淡嫩，苔薄白，茫�虛弱。
　　　脾腎陽虛便秘：相當於〃冷秘〃，屬〃陰結〃範疇。大便秘結，兼見面色青黑，肢冷身涼，喜熱畏寒，口中和，小便清長，夜間多尿，尿後餘瀝，舌伲�淡白，苔白潤，六茫�沉遲，或反微澀。
　　　血虛陰虧便秘：屬〃虛秘〃範疇。可見於熱病恢復期，迹�少大便秘結難下，或產後，或患癰疽之後，或高年血虛之人，或胃中素多蘊熱之人，大便長期乾燥秘結，排便非常困難，往往數周一次，形體消瘦，咽乾少津，面色不澤，心慌頭暈，唇甲淡白，舌伲�淡或舌紅少津，茫�細或細數無力。
　　　鑒別分析
　　　胃腸實熱便秘：即陽明腑實，燥屎內結。臨床當分三種情形，或傷於寒邪而化熱，邪入陽明之腑；或溫病傳入氣分，熱結腸胃，或嗜食辛辣，腸胃積熱，皆可致熱勢彌漫陽明胃腑，津耗液傷，胃腸燥熱成實，出現大便秘結不下。傷寒與溫病之燥屎形成，多發生於高熱性疾病中，臨床較易辨認。辨燥屎形成與否，須抓住以下幾點：1。陽明熱型，日晡潮熱（日晡即傍晚，陽明經主令之時）；2。腹部症狀，脹滿疼痛拒按（呈持續性脹滿疼痛拒按，燥屎不攻除，腹痛即不解）；3。汗出不斷（汗多使津液耗傷，胃腸不潤，大便必（革加更），所以汗多是腸中燥屎形成的重要因素之一）；4。或伴譫語（陽明府實，腸道為燥屎所塞，腑氣不通，濁毒之氣上蒸，擾犯神明）。溫病熱入氣分腸胃結實，其理亦同，不同點係感受溫邪而發病，其傷津程度更為嚴重，熱勢發展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味，腸胃積熱，其大便秘結的產生，雖非為外感寒溫之邪，但其積熱傷津，致胃腸燥結之理則同。治則皆以開塞通椋А⒐�堅泄實為法。但具體哂弥杏钟胁煌�：傷寒攻下，在於泄實，裏熱未結實者，不可輕攻，故有〃傷寒下不厭遲〃的警語；溫病攻下，在於泄熱，溫病最易耗傷陰液，故有〃溫病下不嫌早〃的說法。臨床可依症情輕重緩急，辨證選用三承氣湯。燥實內阻而痞滿較輕、燥屎內結而未甚者，用眨�胃承氣湯潤燥軟堅，和胃蕩實；便椋г锸簩⒔Y之際，結而未堅，投小承氣湯以和下；痞滿燥實堅俱在，陽明腑實重證，投大承氣湯峻下之。小便數、大便硬之脾約症，用麻子仁丸潤腸通便，緩下之。氣分溫病，熱實津枯，辨證選用增液承氣湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯等方。
　　　胃腸實熱便秘與肝脾氣滯便秘：皆為實證便秘。氣滯便秘，多因暴憂暴怒，氣機壅塞；或久坐少動，氣機不暢，以及各種原因引起的胃氣上逆和肺失宣降，皆可產生氣機鬱滯，升降失眨�。《素問》：〃諸氣膹鬱皆屬於肺〃，肺失宣降則大腸氣滯，使糟粕內停，發生便祕。其辨證要點為大便數日不解並見肝失疏泄（抑鬱、引息、胸茫�不舒、乳脹等），胃氣上逆（噫氣嘔惡），肺失肅降（咳逆上氣）等氣機升降失眨�表現。其舌苔白或白膩，與胃腸實熱之舌苔黃厚，甚至焦褐起芒刺者不同。若氣鬱化火可有熱象，但與陽明腑實證病因不同，不難區分。治以順氣通滯，降氣通便，方選六磨湯，或赭遂攻結湯；氣鬱化火者，用當歸龍薈丸。
　　　脾肺氣虛便秘：以脾氣下陷為主，脾氣陷則大腸無力傳送糟粕；肺氣虛則大腸津液不布，氣亦不足，故糟粕滯留腸道，糟粕停於腸道既久，終必成結，難於排出。其臨床特點是，雖數日大便一次，腹部卻少有所苦，但全身不適，便時汗出氣短作喘，便後疲乏無力，甚則肛門脫出等均較突出。其糞便形態特徵，粗大而呈圓柱形，余聽鴻喻其〃巨糞如臂〃（《清代名醫醫話精華．余聽鴻醫話》），有助於辨證。
　　　脾腎陽虛便秘與脾肺氣虛便秘：不同點是陽虛便秘有陽虛外寒（即面色青黑、肢冷身涼、畏寒、小溲清長等），痼冷沉寒的臨床表現，以陽衰命門之火不足為主，多見於年老體弱之人；氣虛便秘是以氣虛、中氣下陷為主要表現，多見於經產婦女和中氣虛弱之人。一為陽衰，．一為氣陷，有時二者可以互有，也可由氣陷發展為陽衰。兩者的共同點是，皆為虛證，一為陽虛，一為氣虛。腎司二便，腎陽虛衰之便秘，小便頻數也是致使大腸津液不足的原因之一，辨證與治療時，對夜間多尿，尿後餘瀝之症，不可輕視，臨床上，往往是先見夜尿頻、尿後餘瀝症狀好轉，而後方見便秘漸解。脾肺氣虛便秘，治在補益脾肺，佐以潤腸，常用補中益氣湯加枳殼、白蜜；脾腎陽虛便祕，治在補益脾腎，溫通寒凝，可用蓯蓉潤腸丸。
　　　血虛陰虧便秘：為陰津、陰血有形物伲�的缺乏，腸道無血以滋、無津以潤、糞便在腸道中澀滯難行。臨床須辨別病因是津虧（如熱病後、汗吐下、利小便、胃中蘊熱等），還是血虛（崩漏、失血等），以及津虧（咽乾少津、形體消瘦、眼窩深陷、皮膚彈力降低、舌紅少苔少津液、茫�細數無力）或血虛（面色不澤、心慌頭暈、唇甲淡白、舌淡苔薄少）的臨床表現。血虛者用益血潤腸丸，養血潤腸；陰虧者左歸丸加首烏、火麻仁等，養陰生津，潤腸通便。胃腸實熱便秘，亦係腸道津虧，其因陽明實熱居於腸道，消爍津液，而致津耗腸燥。此多為新病，且又在傷寒、溫病過程中發生，其腹部症狀明顯，與血虛陰虧腸道乏津之便秘的發病緩慢、病程遷長顯然有別。胃腸實熱便秘，臨床為一派陽熱邪盛的表現，屬裏實熱證；血虛陰虧便秘，臨床為一派陰血不足的表現，一實一虛，不能混同。它同氣虛、陽虛之便秘，結合兼症，也易區別。
　　　大便秘結一症，一般認為是裏症代表症狀之一。如便秘兼有表證，則屬表裏同病，辨證時重在外邪之屬寒屬熱，表寒而裏實，當疏解表寒，兼通裏實，防風通拢�散主之；外感風熱兼有裏實，當解表清熱，兼通裏實，用升降散加減。尚可見寒熱往來，胸悶嘔惡，或心下痞埂，鬱鬱微煩，茫�弦有力，雖亦屬表裏同病，但病在少陽、陽明，治宜和解攻下，大柴胡湯主之。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．燥結》〃腸胃受風、涸燥秘澀，此證以風氣蓄而得之〃。
　　　《景岳全書．秘結》：〃元氣薄弱之人，凡患傷寒雜證、病氣不足等病，而有大便不行者，但察其胸腹下焦，若絕無脹實痞塞、急墜欲解等患，此其中本無實邪，即雖十日二十日不解，亦自無妨，切不可因其不便，強為疏導。蓋其胃囗未開，食飲未進，則全賴中氣以為捍禦之本，但俟邪氣漸退，胃氣漸和，則自然通達，無足懀б病Ｈ裟c臟本無滯礙，而強為通利，以泄胃氣，遂至不勝客者有之，邪因而陷者亦有之，此其害受於冥冥之中，而人多不知也，識之慎之〃。
　　　《張氏醫通．大小府門》：〃有一種大便不通，腹中脹悶，求通不得，頻頻登廁，努力太過，虛氣被掙，下注肛門，裏急後重，時不可忍，氣逆嘔惡，渴而索水，飲食不能，呻吟不絕，欲與通利則氣已下脫，欲與升提則氣已上逆，嘔惡難堪，人參、枳殼、當歸煎服，加陳香櫞皮尤效〃。
　　　218．大便艱難
　　　＇概念＇
　　　大便艱難是指排便間隔時間延長，糞便艱澀難下而言。本症和大便秘結不同，其主要區別有三：本症大便尚能自行排出，只是排便困難，一般間日一次。大便秘結排便間隔時間在數天以上，小經治療難以自行排便；本症糞便一般不太乾燥，也有的患者糞便乾結如棗如粟，而秘結大便必然乾燥堅硬；本症雖幾天不大便，但腹部少有所苦，大便秘結腹部症狀此較明顯。
　　　〃大便難'一詞，最早見於《內經》，《素問．至真要大論》：〃太陰司天，濕淫所勝……大便難〃。《傷寒論》中有。大便難〃、〃不更衣〃、〃不大便〃和〃脾約〃等名稱，其中有屬便秘者，如陽明腑實證。但也有屬於大便艱難者，後世醫家對大便艱難的病因、病機亦有所闡述。
　　　鑒別
　　　常見證候
　　　大腸熱結便難：便下艱難，糞便乾燥或呈顆粒狀，腹部脹滿，或脹痛拒按，面紅耳赤，煩躁口渴，小便黃，舌乾苔膩或黃糙，茫�沉實有力。
　　　濕熱蘊結便難：排便困難，糞便粘濁垢膩或先硬後溏，或腹瀉與便結交替出現，少腹墜脹，脘痞胸悶，身重，口苦，不渴，小便短赤，舌苔黃膩，茫�滑數。
　　　脾肺氣虛便難：排便艱澀不爽，努掙難出，汗出氣短，甚則喘促，精神疲憊，肢體倦怠，少氣懶言，語聲低怯，小腹空墜，或有脫肛，舌伲�胖嫩或邊有齒痕，茫�虛無力。
　　　肝脾氣滯便艱：排便艱澀，窘迫後重，欲便不得，矢氣較多，得矢氣腹部舒鬆。茫�肋脹痛，精神抑鬱，噯氣頻作。婦女則經前乳脹，茫�弦或沉弦。
　　　脾腎陽虛�